文档介绍：排污许可证申请表
单位名称：
单位住所：
生产经营场所地址：
法定代表人（主要负责人）：
环保联系人：联系方式：
排放重点污染物及特征污染物种类：
申所属行业□重点押
请
污单位□一般排污单位
TT
证组
单营法
序业宗
生产规模
繋产警
代表人{主要负责人
量
数
一F
均主要生-呷
f、市极I
鑒煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源孟污水集中处
废水治理设施处理能力（吨/日）
主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页）
（此处必填，没有废水处理设施的可不填）
废气治理设施处理能力（标立方米/小时）
主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页）（此处必填，没有废气处理设施的可不填）
生产场地和排污口分布平而示意图*
（此处粘贴或另行提供）
（环评报告或验收报告中有这种平面图的，直接粘贴上去即可）
*生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。
抿排污口
编号
类型
（废水/废气）
产污生产线
地理位曽
排放去向*排
放方式*
经度纬度
1
填写废水（全厂废水，包括生活污水和生产废水），废气
接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的
连续或间歇
名称
2
放
•
•
度浓
一仃
抑排放值
国家或地方污染物排放坛污染物名称排污口编号
名称浓度限值特殊;
COD
“应值 —克升
（污
氨氮（毫克/升）
污染物1
污染物2
污染物3
*废水排放去向：接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称; *排放方式：间歇排放或连续排放。
3、排污单位废水污染物申请排放量
单位：吨/年
污染申逢
■
根据国家和地方重点
规
定
丿发ZM郸莹（盹/牛J 放
的削
—C（g （吨/年）
权量污染物总量控:
0要求
氨忍（吨/年）
总氮（吨/年丿
总磷（吨/年）
• • •
4、排污单位废气污染物申请排放量
单位：吨/年
废气排抿量（立方米/年）
根据国家和地方重点
规定的削
量
排
二氧伽/期物德量控制
要求