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护理质控手册
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科室 ：
二 0 一八年
护理质量管理制度
1、有健全的护理质量管理组织体系 。对全院护理质量行使指导 、检
查、考核 、监督和协调职责 。
2、制定护理质量标准 、考核办法和持续改进方案 。
3、制定年度护理质量管理目标和措施 ，有年 、季、 月质量分析及信
息反馈 、 整改措施和效果评价 。护理质量检查结果列为护士长考核
重点 ， 并与科室绩效挂钩 。
4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育 。
5、检查护理质量标准落实情况 ，并有记录 ：
（1）、 实施基础护理质量评价标准 ，基础护理合格率 ≥ 90%。
（ 2）、 实施专科护理质量标准 ， 落实专科护理常规 ，对危重 、大手
术和疑难病人作为重点管理 ，专科护理到位 。
（ 3）、 危重病人有护理计划 ，措施具体 ，记录完整规范 ，危重病人
护理合格率 ≥ 90%。
（ 4）、 护理单元备急救车 、急救器材 、药品 ，急救物品齐备完好率
100% 。
（ 5）、 按照卫生部 《病历书写基本规范 （试行 ）》和《内蒙古自治区
护理文件书写规范 》，每年有定期的护理文件书写质量评价 ，合格率
≥ 90%。
（ 6）、 坚持对护理人员进行 “三基 ”(基础理论 、 基本知识 、基本技
能 )、“三严 ”（严格要求 、严密组织 、严谨态度 ）培训及考核 ，人人
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达标 ， 有考核记录 。
（7）、 有重点护理环节的管理 、应急预案及处理程序 。
（ 8）、 完善专项护理的质量管理制度 ，包括各类导管脱落 、病人跌
伤、压疮等 。
6、关键环节 、重点部门 、重要岗位有质量标准与质量保证措施 ，如
急诊科 、重症监护病房 、血液净化室 、手术室 、供应室等 。
7、建立与规范护理缺陷管理制度 ，包括差错事故管理与报告制度 、
投诉管理制度等 。
8、建立和完善护理会诊 、护理病历讨论和护理查房制度 。
9、建立质量可追溯机制 ，有年 、 季、月质量分析 、 信息反馈 、整改
措施 、效果评价 。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评
价，并体现在持续改进的过程中 。
科室质控人员基本信息及分工
岗位 学 技术
姓名 质控分工 备注
层级 历 职称
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2018 年护理质控工作计划
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第 1 季度护理质控工作重点