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索赔通知书.doc

上传人:东方不败 2020/11/20 文件大小:24 KB

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索赔通知书.doc

文档介绍

文档介绍:索赔通知书
客户填写
被 保 险 人
保 险 险 别
出 险 时 间
年 月 日
出 险 地 点
报案人姓名及电话
受伤人员名称
索赔事由(请叙述事故经过和情况):
本人(单位)同意中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司将赔款直接划入下列帐户:
收款人: 帐号:
开户银行: 银行 市 (县) 支行
请您留下联系人的手机号码,便于我司短信告知您相关的理赔信息,为您提供更为周全的理赔服务。 手机号:
本被保险人声明:保证填写内容及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,保险公司有权拒付保险赔偿金,并且本人愿意承担由此产生的所有法律责任。
被保险人(法定监护人)签章:
年 月 日
保险公司填写栏






单 证
份数
单 证
份数
单 证
份数
□保险单及批单复印件/原件
□被保险人人员清单
□被保险人/受益人身份证明
□建筑险意外事件:工程造价合同、员工劳动合同
□事故证明(医疗事故技术鉴定证书、司法鉴定、尸检报告、交通事故责任认定书和调解书或公安部门等自官方部门出具)
□被保险人或监护人出具的事故情况说明及事故见证人签名、现场照片
□被保险人出具的事故原因分析报告
□门诊:疾病诊断证明书(需盖医院公章)、门诊病历、门诊特殊检查报告单、门诊发票原件、门诊医疗费用清单
□住院:住院费用发票原件,住院
费用汇总明细清单,社保结算收据(若是住院社保记帐的需提供),出院记录或出院小结
□重大疾病诊断依据(病理报告等)
□工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工伤待遇决定书
□伤残鉴定书及照片
□死亡证明、丧葬费发票、火化证明、
户口注销证明或人民法院出具的宣告死亡证明文件
□保险赔偿金分配公证书、保险受益人公证书(涉及死亡需提供)
□事故发生前三个月全体雇员花名册及工资清单(复印件)
□误工证明及收入减少证明((出险前三个月、休假期间