文档介绍：肝硬化的病例分析报告
•般资料
姓名:
刘文武
性别：
男
年龄:
38岁
职业:
自由职业者
籍贯:
湖北咸丰
民族：
土家族
入院日期：2014年4月3日 记录日期：2014年4月3日
婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属
主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现， 脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无 大便****惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进 展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、 门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因 患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理， 院外继续护肝对症治
疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。
患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常， 体力体重未见明显变化。
既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。
手术及外伤史：无。
输血史：无。
过敏史：无。
个人史：有吸烟史，有饮酒史，无毒品接触史。
婚孕史：已婚，配偶身健。
家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。
体格检查
体温37C,脉搏76次/分(规则)，呼吸20次/分(规则)，血压128/70mmHg 肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁， 部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未 及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音 (—)，双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。
入院前辅助检查：血常规示：血小板 230 X 10A 9/L,肝功能示：AST134U/I， ， ，r-GT188u/I。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电 图未见明显异常。
初步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张
诊断依据：
男性患者，38岁。
有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静 脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
血常规示：血小板 230X 10A 9/L，肝功能示： AST134u/l， ， ，r-GT188u/l。
入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护 肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁， 迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。
入院后完善相关辅助检查：
血常规示： X 10A 12/L， X 10A 12/L，血红蛋白124g/L， %,%,血小板210X 10A 9/L，单核 %。
尿常规示：胆红素2+,潜血1 +，蛋白质2+,，。 大便常规未见明显异常。
凝示血功能：凝血酶