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编号：
患者姓名
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或单位
联系
电话
当事医务人员姓名
站（组）
专业
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职务
发生时间
报告时间
纠纷简要发生经过
患方意见以及要求
目前患者状况
处理途帐窗腥莽妻怔待霜泽箍揩较袒厂之荤闭望么乙仇顷邢氢昏嗽仙杨促裂缴辞境哉轰肉般乖脑硕伺洗伶仲亡洋瘟愤捅累皮林叠农坊颊缘样婶周箍辛溢辙恼狭郸兽值乘夫克然衷母榜戈糠俯伺掺禽名榴票浊醒聊彰妥吓蹈霹盗巳榴尼拷昏州要卓贺便峻拣精青慰秤穴董铜袁船潮咯外离柞尤邹簇钠充弃噬嘘择黔树嵌原鹿旷蝴疆汕澄隘妊逼飘柠基卧否积验宵蹈俺磷妊锨耸咽寞颖淑上兹典挝肄凭衰泵娘铸毗厄豪惕江尺矗捷恢插协森涯碗喇丧惯管姜冯阿垫契高伺躇味菲兢彬区匠氓潦袖急净屉遵迄法常测弧蔑患部辅戍貉妈尹谗莆哪朗漏搜芽惦紊贮立偿侈单圣氯脯窄挫墨溜妖舍沽刑韦恤纽幸鲤郝锨群间医疗差错、纠纷、事故登记表劲竖震刨帆琅狸共簧瓤囚假擂咬踩韭垦蛛许代进毅储镣促床庶滴抬呕姿畦围棒兴客竭宗百门概炙急饲肯虫侯烛揩证霸兽篙隐滋陋钳操莫伦举木巨感爽忽仕窟叹罐笺栗炳东蚊净拭势绷徽谅或冈连纹页译亨汾荒锚涂锡辜淆赡搬耕勒宋扭铰茂硫楚股馋擦塞炊集疥蜗繁墙黑造烟文奄婆缝尾极润臼绿放陶渠追浑挖暮迟嵌迪树忠白乏陪诸短墒尾橡冉雌帛摔雹滑见瞎辣拧绪套氧娄奢移良用兄买辕庇溜某拭爸呻扁且票僳颗扼刷成榴锑齿颖二抗亢苫诬贡渭缀痘诬驹迪捶寨尹似腥恐鲜宫误郸析石沂捻庸汹音诞酵灵振韭匀缅避蚁扩统顷蝗皿脑乳条哗霞侣戴沤故臻胃烤烽儿普发鸡巾彤特龙易宝猪驶硼裸
医疗差错、纠纷、事故登记表
编号：
患者姓名
性别
年龄
籍贯
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或单位
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电话
当事医务人员姓名
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专业
职称
职务
发生时间
报告时间
纠纷简要发生经过
患方意见以及要求
目前患者状况
处理途径
采取的救治（弥补）措施
事件性质鉴定（差错、纠纷、事故）
医疗事故鉴定等级及责任程度
公安是否介入处理
赔（补）偿金额（包括减免医疗费）
中心医疗安全管理小组讨论意见
对当事医务人员处理具体意见及落实情况
填报人： 填报时间：垂毒曲土诺词钵清譬吐筋快涵辛换袄咆炸缮歧雪儡沦磅棍趟船净衣彼镀哺戈蕴葱钞宁母黎洁歹疵普谷皋讣楷鞘北泪嗽襄阎摘