文档介绍：姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻情况：
总工龄：接害工龄：
职业病危害原因种类及名称：
危害原因种类
名称
粉尘类
矽尘（）煤尘(煤矽尘)（）铸造粉尘（）水泥尘（）陶瓷尘（）电焊烟尘（）铝尘（）其它粉尘（）
化学物质类
***气（）二氧化硫（）氨（）硫化氢（）氮氧化合物（）一氧化碳（）二氧化碳（）苯（）甲苯（）二甲苯（） ***（） ***化苯（）正己烷（）汽油（）甲醇（）硫酸二甲脂（）氢氧化钠（）
物理原因类
高温（）高气压（）低气压（）局部振动（）
造成职业性眼病危害原因
甲醛、酚（）硫酸（）盐酸（） ***（）氮氧化物（）
紫外线（）
造成职业性耳鼻喉口腔疾病危害原因
噪声（）
造成职业性皮肤病危害原因
硫酸（）盐酸（） ***（）氢氧化钠（）乙醇（）甲醛（）
生物原因
其它职业病危害原因
受检人署名用人单位签章
年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害原因
防护方法
二、既往病史

三、急慢性职业病史
病名：诊疗日期：诊疗单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮 ——— 停经年纪） ——————
周期
五、生育史：现有儿女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，常常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、常常饮 ml/日、共年；
七、其它

八、症状
项目
年月日
项目
年月日

（晕）昏

5. 嗜睡

6. 多梦

14.***减退

21.