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编号：
建设项目环境影响登记表
（试行）
项目名称：
建设单位：（盖章）：
编制日期： 年 月 日
国家环境保护总局制
项目名称
建设单位
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编号：
建设项目环境影响登记表
（试行）
项目名称：
建设单位：（盖章）：
编制日期： 年 月 日
国家环境保护总局制
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建设单位
法人代表
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通讯地址
省（自治区、直辖市） 市（县）
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邮政编码
建设地点
建设性质
□新建 □改扩建 □技改
行业类别及代码
占地面积（平方米）
使用面积（平方米）
总投资（万元）
环保投资（万元）
投资比例
预期