家庭经济困难学生认定申请表(2019版本).docx

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家庭经济困难学生认定申请表（ 2019 版本）
学校：
二级学院：
专业：
年级：
班级：
基
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
本
情
身份证
家庭
手机号码
况
号
码
人口
家庭
详细通讯地址
通讯
信息
邮政编码
家长手机号码
姓名
与学生
工作（学习）单位
职业
年收入
年龄
健康状况
关系
（元）
家
庭
成
员
情
况
建档立卡贫困家庭学生：
□是 □否； 最低生活保障家庭学生： □是 □否；
特殊
群体
特困供养学生： □是 □否； 孤残学生： □是 □否； 烈士子女： □是 □否；
类型
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：
□是 □否。
家庭人均年收入
元。
影响
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。
家庭
经济
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
状况
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
。
有关
信息
其他情况：
。
承诺内容：
个
学生本人
人
( 或监护人 )
承
诺
签字
注： ，可复印。
、二级学院、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。 ”