文档介绍：特发性膜性肾病诊治进展
为了响应xiaospring版主号召，刚好最近做了部分膜性肾病方面功课，关键是参考了王海燕《肾脏病学》和黎磊石院士主编《中国肾脏病学》，和近30年参考文件，在这里和大家讨论一下，关键是相关特发性模型肾病方面内容。对我个人而言，并没有太多相关IMN临床经验，所以期望在讨论中和给位站友擦出火花，书本上说和实际做肯定还是有区分^_^，尤其现在证据基础上是国外。
一、概述
膜性肾病(membranous nephropathy，MN）是造成***肾病综合征最常见原因之一。据国外文件报道，白种人中膜性肾病约占原发性肾病综合征30%～40%，但多年来有下降趋势。儿童膜性肾病相对少见，乙肝病毒感染是造成儿童膜性肾病最常见病因（68%）。膜性肾病发病高峰年纪为40～50岁，男女百分比约为2：1。据中国北京及南京资料显示，中国膜性肾病发病率较低，%～%，居IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎以后，列第三位。膜性肾病是肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮细胞下免疫复合物沉积伴GBM弥漫增厚为特征一组疾病，通常不伴有肾小球固有细胞增殖及局部炎症反应。膜性肾病关键表现为蛋白尿，约60～80%患者表现为肾病综合征。依据病因不一样分为特发性、继发性及家族性。特发性膜性肾病临床进展缓慢，部分患者能够自发缓解，而约30%～40%患者最终发展至终末期肾脏疾病或死亡，将在本章关键进行讨论。
二、病因及发病机制
膜性肾病是一个病理学诊疗，依据其病因可分为特发性、继发性及家族性三大类。依据国外流行病学资料表明原因未明特发性膜性肾病居多，约占三分之二；继发性膜性肾病约占三分之一，包含本身免疫性疾病、感染、肿瘤及药品等致病原因；而现在有较少家族聚集膜性肾病报道，还未明确致病基因。但伴随检验手段日益丰富及完善，继发性膜性肾病百分比有逐步增加趋势。南京地域分析了390例膜性肾病患者，发觉继发性膜性肾病占68%，其关键病因依次是系统性红斑狼疮（62%）、乙型病毒性肝炎（17%）及肿瘤（%）。在本章中若非尤其指出，仅指特发性膜性肾病。
个人浅见：因为中国是乙肝大国，所以乙肝肾（膜性肾病）百分比肯定高于国外。但中国对乙肝肾诊疗存在显著缺点，尤其是肾组织乙肝标识物检测存在问题（假阳性和假阴性普遍存在），所以乙肝肾诊疗和诊疗并没有太多临床证据及经验）。乙肝肾和乙肝合并PNS诊疗应该值得关注。
早在50年前，Heymann利用肾组织匀浆制作出膜性肾病动物模型开启了膜性肾病发病机制研究。经过对Heymann肾病模型靶抗原成份（megalin）说明，原位免疫复合物形成机制提出及补体形成膜攻击复合物C5b-9在局部致组织损伤作用研究，在动物模型上对膜性肾病发病机制作出了较为完成叙述。近期经过在人体上发觉中性内肽酶（NEP）抗体，首次在人类膜性肾病患者中证实组成膜性肾病原位免疫复合物是足细胞足突膜固有成份和对应抗体在原位结合[9]。尤其是Laurence等在膜性肾病发病机制研究中取得了突破性进展，首次发觉存在于正常足细胞表面膜性肾病靶抗原-M型磷脂酶A2受体（PLA2R），并在膜性肾病患者血循环中检测到抗PLA2R本身抗体，其检出率高达70%。毫无疑问， PLA2R本身抗体发觉及检测对膜性肾病诊疗、活动性判定、诊疗时机把握、药品选择及疗效判定提供了一个理想标志物。
（一）、上皮侧免疫复合物形成机制
1956年Mellors和Ortega首次报道了经过免疫荧光及电镜在膜性肾病中发觉免疫复合物出现在肾小球基底膜上皮细胞下。1959年Heymann等用近端肾小管刷状缘组织成份免疫大鼠建立了近似人类膜性肾病病理表现Heymann肾病模型，经过诱发大鼠体内产生针对足细胞膜蛋白megalin本身抗体，复制出经典肾小球膜性病变，被广泛用于相关膜性肾病发病机制研究。但在其后研究中并未在人类肾小球足细胞中发觉megalin存在，所以在相当长时间内，人类膜性肾病是否存在相同机制一直没有定论。
Ronco等对新生儿膜性肾病3个家系研究中发觉其致病抗原是在足细胞足突膜和肾小管刷状缘上中性内肽酶（NEP），新生儿膜性肾病发生，是因为患儿体内存在抗-NEP本身抗体。其产生根源是患儿母亲因为携带相关突变基因造成体内缺乏NEP，假如该母亲孕育了一个健康正常胎儿，在妊娠过程中，母亲将产生针对胎儿抗-NEP抗体，并经过胎盘进入胎儿体内。抗-NEP抗体和胎儿足细胞上NEP抗原发生反应，在上皮侧形成免疫复合物，从而造成新生儿膜性肾病。这是首次在人类膜性肾病患者中得到证实膜性肾病原位免疫复合物是足细胞足突膜固有成份和对应抗体在原位结合。
Laurence等对正常人肾小球蛋白提取物，取自特发性或继发