文档介绍：附件：经典事故案例
交流电窜入直流系统 三台机组相继跳闸
10月25日13时52分，某发电企业发生一起因外委单位维护人员作业随意性大、私自扩大工作范围，危险点分析不足，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中三台机组、500kV两台联络变压器全部跳闸重大设备事故。
一、事故前、后运行情况
全厂总有功 1639MW，#1机有功：544MW；#2机小修中；#3机停备；#4机有功：545MW；#5机有功：550 MW；XX一线、XX二线、XX三线运行；500kV双母线运行、500kV #1 联变、#2联变运行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方法运行。
事故时各开关动作情况：5011分位， 5012分位， 5013在合位 ，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033 开关全部合位，5041、5042、5043开关全部分位， 5051、5052、5053开关全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有单相和两相重合现象。
10月25日13时52分55秒"500kVⅠBUS BRK OPEN"、"GEN BRK OPEN"软报警，#1机组甩负荷，转速上升；发电机跳闸、汽机跳闸、炉MFT。发变组A屏87G动作，发电机差动、过激磁报警，厂用电切换成功；#4机组13时53 分，汽机跳闸、发电机跳闸、锅炉MFT动作。发跳闸油压低、定冷水流量低、，起备变失电，快切装置闭锁未动作，6kV厂用电失电，各低压变压器高低压侧开关均未跳开，手动拉开；#5机组13时53分，负荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW协调跳。给煤机跳闸失去燃料MFT动作。维持有功45MW，13时56分汽包水位高，汽轮发电机跳闸，厂用电失去，保安电源联启。
经过事故调查技术组初步确定事故原因和现场设备试验后，确定主设备没有问题机组能够运行后，经请示网调许可，#4机组于26日16时43分并网，#5机组于28日15时09分并网，#1机组于28日15时15分并网。
二、事故经过
PC段母线倒闸操作时，操作到母联开关摇至"试验"位操作项时，发觉母联开关"分闸"储能灯均不亮，联络外委单位维护项目部冯某处理， PC段母联开关指示灯不亮缺点，该母联开关后面端子排上面有3个电源端子排（带熔断器RT14-20），其排列次序为直流正、交流电源（A）、直流负，因为指示灯不亮冯某怀疑是电源有问题而且不知道中间端子是交流，于是用万用表（直流电压档）测量三个端子中间没有电（实际上此线为交流电，此方法测量不出电压），其它两个端子有电，于是冯某简单认为缺点和第二端子无电相关，于是便用外部短路线将短路线（此线在该处线把内悬浮两端均未接地）一端插接到第三端子上（直流负极），另一端插到第二端子上（交流A）以给第二端子供电并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮（实际上这时已经把交流电源同入网控直流负极，造成上述各开关动作，#1、#4机组同时跳闸，#5机组随即跳闸），冯某松开点接第二端子时因为线弹性，该线头碰到第一端子（直流正极）造成直流短路引发弧光将端子排烧黑，冯某将端子排烧黑地方简单处理一下准备继续检验，化学运行人员听到有放电声音，并走近看到有弧光迹象便立即要求冯某停止工作，假如进行处理必需办理工作票，此时化学运行人员接到有机组跳闸信息，便会同维护人员共同回到化学控制室。
三、原因分析
1、技术组教授经过对机组跳闸各开关动作状态及相关情况进行综合分析，初步推断为直流系统混入交流电所致。经在网控5052开关和5032开关进行验证试验。试验结果和事故状态开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造成此次事故直接（技术）原因。
2、外委单位维护人职员作没有携带端子排接线图，对端子排上接线方法不清楚，危险点分析不足、无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故直接原因。
四、事故暴露关键问题：
1、外委单位工作人员检修安全及技术工作不规范，技术水平低， PC段母联开关指示灯不亮缺点时，使用万用表直流电压挡测量接线端子交流量，并短接端子排接线，使交流接入网控直流控制回路，最终造成此次事故。
2、外委单位安全管理、技术管理存在漏洞，工作人员有规不循，安全意识微弱，检验缺点时未开工作票，没有监护人，对检修工作中危险点分析有死角；对设备系统不熟悉，在二次回路上工作未带图纸查对，人员培训存在差距。外委单位安全生产责任制落实存在盲点。
3、发电企业在对外委单位管理存在差距，对外委单位工作人员安全及技术资质审查不力，未尽到应有职责