文档介绍：医嘱书写管理
一、医嘱和医嘱单书写内容
医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令，为病人制订多种诊疗具体方法，医嘱单必需经治医师亲自填写，如实****医生填写需代教老师同意审查后方可有效。
（一）医嘱内容及起始、停止时间应该由医师书写。
（二）医嘱内容应该正确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该具体到分钟。
（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应该使用红笔在医嘱第二个字上重合书写“取消”字样并署名。
（四）通常情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍，经医生查对无误后方能实施。抢救结束后,医师应该立即据实补记医嘱。
（五）医嘱单种类：
－－指两次以上定时医嘱，有效时间在二十四小时以上，医师注明停止时间后即失效。
－－指一次完成医嘱，诊疗性一次检验、处理、临时用药，有效时间在二十四小时内。临时医嘱单内容包含医嘱时间、临时医嘱内容、医师署名、实施时间、护士署名等。
－－又叫"估计医嘱"，依病情需要，分长久备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长久备用医嘱，有效时间在二十四小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在要求时间内有效，过期还未实施则失效。
（六）医嘱书写次序：
：
第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理
第二项 护理等级，如一级护理，二级护理
第三项 饮食，如普食，半流食
第四项 病重病危，如通常疾病不用写
第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床
第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入
第七项 多种药品，按静脉、肌肉、口服次序书写。
：按处理时间次序书写。
长久医嘱内容次序为：护理常规，护理等级，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，多种检验和诊疗，药品名称、剂量和使用方法。
（七）医嘱单书写要求
，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则和未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最终一行写明时间，余项用直线连接。
，且时间相同，署名者只需第一行及最终一行采取封头、封尾署名，余项用直线连接；临时医嘱实施后，实施者必需署名并注明实施时间。
：有效时间二十四小时以上，医师注明停止时间后即失效。通常宜在早晨10时前可开出，然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。
：有效时间二十四小时以内。临时医嘱是医师依据病情随时决定一次性诊疗或抢救医嘱，包含出院带药。临时医嘱只限实施一次，包含内服药、注射剂、术前用药、特殊诊疗、检验和皮试等。除术前准备第一项医嘱，比如“明日早晨8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体实施时间。
、汉字、不许用化学分子式，
，不可用自编药名缩写，并标明剂型。
，合剂不用写浓度。
（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克能够省略。
、剂量、单位、使用方法字体要一致，即用英文全部用英文，用汉字全部用汉字，不能中英文混合应用。
，先写溶药溶剂名，后按主次次序排写药名。使用方法另起一行，并注明滴数。
，应统计在临时医嘱单上，医生在药品后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色"＋""－"号统计在“（）” 中，表示"过敏""不过敏"。两人笔签全名。表示方法：帮助判定者/操作者。
"取消"字样。
、分娩、转科医嘱时，应在最终一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”、，在日期时间栏内写明当日日期时间。
。重整医嘱应抄录有效长久医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师署名栏均由重整医嘱医师署名。
二、医嘱书写格式
（一）长久医嘱
项目 内容 备注
护理常规 整形外科护理常规
内科护理常规
一般外科护理常规
心外科护理常规
昏迷护理常规
“假体隆乳术后” 护理常规
静脉复合麻醉后护理
护理等级 尤其护理
I级护理
II级护理
III级护理
*病危或病重通知 告病重
告病危
*隔离种类 呼吸道隔离
眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）