文档介绍：一、病例特点:患者诉 3天前因受凉后出现咽喉部适,夜间入睡后较明显,未治疗,病情逐渐加重,无发热,畏寒,无胸痛,气促,无盗汗及消瘦,遂入我院住院。患者起病以来精神食欲差,入睡差,大小便正常。 1、患者老年女性,92岁,病程 3天。既往体健,否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史,无外伤、手术史、输血史及药物过敏史,预防接种史不详。 2、临床表现:咽喉疼痛 3天。出生于原籍,未到过外地,无“血吸虫”等疫水接触史,平素生活起居规律,无烟酒等不良嗜好,亦无特殊环境毒物接触史。 3、既往体健。48岁绝经,适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。 4、体格检查: ℃,P78 次/分,R20 次/分,BP120/70mmHg, 发育正常,营养良好,自动体位,神清合作;全身皮肤及巩膜无黄染,无出血点,全身浅表淋巴结未扪及;头颅五官大小形态正常,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻翼无扇动,口唇无发绀,咽充血,红肿,伴有散在疱疹,双侧扁桃体无肿大;颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉充盈;胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动自如,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大,心率 78次/分,律齐,无杂音,周围血管征阴性;腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未扪及,肝浊音界存在,移动性浊音阴性,Murphy 征(-), 双肾区无叩痛,肠鸣音正常;肛门及外***未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿,四肢肌力,肌张力正常,生理反射正常,病理征未引出,无脑膜刺激征。家族中无特殊遗传病史可询。 5、辅助检查:缺。 ℃,P78 次/分,R20 次/分,BP120/70mmHg, 发育正常,营养良好,自动体位,神清合作;全身皮肤及巩膜无黄染,无出血点,全身浅表淋巴结未扪及;头颅五官大小形态正常,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻翼无扇动,口唇无发绀,咽充血,红肿,伴有散在疱疹,双侧扁桃体无肿大;颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉充盈;胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动自如,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大,心率 78次/分,律齐,无杂音,周围血管征阴性;腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未扪及,肝浊音界存在,移动性浊音阴性,Murphy 征(-), 双肾区无叩痛,肠鸣音正常;肛门及外***未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿,四肢肌力,肌张力正常,生理反射正常,病理征未引出,无脑膜刺激征。二、初步诊断:咽喉炎三、诊断依据 1、老年女性,91岁,病程 3天。 2、鼻翼无扇动,口唇无发绀,咽充血,红肿,伴有散在疱疹,双侧扁桃体无肿大四、病例分型:A型。五、治疗计划: 1、抗抗感染、抗病毒、输液、中西药结合等对症支持治疗。患者因咽喉疼痛 3天入院。体格检查:三测正常,头颅五官大小开态正常,口唇无发绀,咽充血,红肿,伴有散在疱疹,双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中。双肺呼吸音清晰,无啰音,心律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。双肢无水肿,病理征未引出。 2、完善相关检查。患者入院后,完善各相关检查,结合临床表现,经积极抗感染、抗病毒、输液、中西药结合等对症支持治疗,患都病情明显好转。住院 10天要求出院患者诉咽喉疼痛明显好转,精神、睡眠可,饮