文档介绍：附件1：病历缺陷等级评定标准
项目名称
存在缺陷
缺陷等级
书写基本要求
1、缺页致病历不完整
极重
2、病历丢失，抽查的病历无法提供
极重
3、因病历记载有误而导致严重医疗纠纷
极重
4、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
重
5、关键处有涂改（关键处涂改指的是生命体征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字对整句话意思有改变的涂改）
重
6、摹仿他人或代替他人签名
重
7、整份病历字迹无法辨认
重
病历首页
1、归档时未填
重
2、未填或错填医疗付费方式、住院次数
轻
3、未填或错填姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻、联系人姓名、关系、所有住址（住址未详细到门牌号或村组）、邮编及联系电话等项目
轻
4、未填入院途径、入/出院时间、入/出院科别、病房、转科科别、实际住院天数、门（急）诊诊断、疾病编码，或与相关记录不符
轻
5、出院诊断
主要诊断错误或把功能诊断、症状诊断作为主要诊断或主要诊断不明确
中
主要诊断不完整、不规范
轻
主要诊断与其他诊断颠倒或几个诊断挤写在同行
轻
遗漏其他诊断，漏一个记一个
中
诊断填写用英文或缩写
轻
6、未填入院病情
轻
7、未填损伤、中毒的外部原因、疾病编码、病理诊断、病理号
轻
8、未填或错填药物过敏、死亡患者尸检
中
9、未填或错填血型、Rh血型
轻
10、缺任何一级医生签名
轻
11、下级医生代替上级医生签名（包括所有医疗文书）
中
12、责任护士未签名
轻
13、未填病案质量，质控医师、质控护士未签名
中
14、未填质控日期
轻
15、未填离院方式
轻
16、未填是否有出院31天再住院计划
轻
17、首页破损严重，甚至磨损了字迹
中
18、字迹潦草、不整齐或涂、改、刮
轻
出院记录或死亡记录及死亡讨论记录
1、出院记录
缺出院记录，或由未取得执业资格医师书写
极重
未在办理出院时立即完成
中
记录内容缺一般项目、住院治疗经过、出院时情况、出院时医嘱、记录日期、记录者签名之一
中
记录不规范
轻
2、死亡记录
缺死亡记录，或由未取得执业资格医师书写
极重
缺死亡前的抢救记录
重
未在死亡后立即完成死亡记录
中
记录内容缺一般项目（死亡时间及记录时间注明时、分）、入院病历摘要、住院经过摘要、抢救经过、最后诊断及死亡原因
中
有尸检的病例未将尸检结果纳入病历中存档
中
3、死亡讨论记录
缺死亡讨论记录，或由未取得执业资格医师书写
极重
死亡病例未在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）未在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后未在1周内进行讨论
中
记录内容缺死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断），参加人员发言纪要，主持人的总结意见之一
中
记录内容缺讨论时间、地点，主持人及参加者姓名、职务（职称），病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间之一
轻
4、所有记录未签名，一次记一个
轻
入院记录
1、缺入院记录，或由未取得执业资格医师书写（实****医生代写视为缺入院记录）
极重
2、未在入院后24小时内完成
中
3、一般项目未填写