文档介绍：急性心衰的分类
第一类为急性左心衰:见于慢性心衰急性失
代偿,急性冠脉综合征,高血压急症,急性
瓣膜功能障碍(如乳头肌断裂),严重心律
失常以及心肌病。
第二类为急性右心衰,常见病因右室梗塞,
大块肺梗,右侧心瓣膜病等。
第三类为非心源性急性心衰:严重肾脏疾病,
亚重肺动脉高压等。
急性心衰病情程度的评估
Kilp分级:用于AM心衰。
Forrester分级:利用血液动力学指标。
临床程度分级(4个等级):
l级:皮肤干暖,无肺部啰音。无心衰。
∏级:皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。
山级:皮肤干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水肿、早期
末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。
IV级:皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左心衰,还
有心源性休克或其前兆。
疑似心衰诊断流程
疑似心衰忠者
BNP脑钠肽
非会性发作
NT-proBNP
性发作
N末端脑钠
肽前体
ECG,线c可能障部
心国NPNp国 NP/NT-proBN吧心速彩
ECG正常和
ECG正常和
ECG正常和
NT-proBNP
NT-proBNP
NT-proBNP
125g或
IP< 100pg/m
日NP≥100m
BNP
BNP<35po'ml
不可能心衰
不可能心衰
心脏彩超
如心衰证实,决定病因
并起始适当洽疗
首选超声途径或首选
BNP途径
二、急性心衰处理流程
急性心衰/肺水肿
静脉袢利尿剂
低氧血
给氧
严重焦虑呼吸困难
给吗啡〕
國收缩压(SB
SBP<85mmH或休克〕
SBP85-110mmHg
SBP>110mmHg
给予无扩血管作
观察
予血管扩张剂
用的正性肌力药
如***甘油
对治疗有良好反应
继续上述治疗
再次评佔患者临床情况」
SBP<85mmh
氧分压<90%
尿量少于20mh
给氧
插导尿管,记录尿量
停β受体阻滞剂(如有低灌注)
非侵入性通气
利尿剂加量或合用
无扩血管作用的正性肌力药
非侵入性正压通气和插
小剂量多巴***
右心导管术
右心导管术
机械辅助循环支持
管通气
急性心衰药物治疗的再认识
如何提高利尿剂疗效?
不同剂量、方式疗效无差异
国内外指南均将利尿剂列为I类推荐,
但证据轻度为B级或C级。近一期临床研究证
实,剂量相同时,静脉持续滴注与推注治疗
无差异;大剂量和中等剂量疗效也无差异
而大剂量会引起更多更严重的不良反应
(RAAS的激活,肾小球滤过率下降;电解
质紊乱,心律失常;耳毒性)。
首选袢利尿剂
以呋塞米为例,其剂量与疗效几乎呈线
性关系,使用中等剂量即可(如
80~100mg/d),但如确有需要,也可应用
更大剂量。(美国心脏学会/美国心脏病学会
慢性心衰指南提示严重心衰呋塞米最大剂量
600mg/d,单剂量200mg/次)。
疗效差时如何应对
这是患者本身病情严重、药物使用不当
或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量,静脉
与口服给药同时进行,也可联用2种以上利尿
剂,如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂,有
时呋塞米联用托拉塞米也很有效;疗效仍不
满意,可试用多巴***小剂量静脉持续滴注。
给予患者袢利尿剂后,医生要注意观察
尿量,目标为每小时500m;若未排尿要考
虑加大剂量;对仍未排尿且病情较急者考虑
加用床旁血滤,尽早减轻心脏负荷,改善症
状。3种利尿剂可交替使用,以减少利尿剂抵
抗,虽然各药作用有别,但患者个体反应不
尽相同,可不断试用,选用疗效较好的药物。
、吗啡能使患者获益吗?
急性心衰患者首先给予镇静治疗,防止
其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞
性肺疾病者,要给予吗啡。吗啡是最好的镇
静剂,同时具有扩血管作用,可抑制交感神
经过度兴奋,降低恶性心律失常发生率。使
用方法为静脉注射35mg/次,可重复2-3
次。不宜使用哌替啶或安定类药物