文档介绍：年龄：
A1性别：
1、男□ 2、女□
A2文化程度：
1、小学及以下□ 2、初中□ 3、高中/中专□ 4、 大专/本科以上□
A3职业状况：
1、学龄前儿童□ 2、在校学生□ 3、家务□ 4、待业□ 5、离退休人员□
6、商业、服务业人员□ 7、军人□ 8、个体经商者□ 9、政府和企事业管理人员□ 10、生产和有关工作者、建筑从业人员、运输设备操作者和劳动者 □ 11、其它/不详□
B1通常情况下，您出行时的交通工具：
1、自行车□ 2、公交车□ 3、出租车□ 4、私家□ 车 5、步行□
B2您家最常用的灶具设施是：
1、蜂窝煤灶□ 2、煤气罐灶□ 3、天然气灶□ 4、电炉灶□ 5、其他 （请注明）□
B3您家煤气灶的更换周期是多少：
1、4年□ 2、8年□ 3、10年□ 4、什么时候坏了什么时候换□
B4您家的电线的情况：
1、墙内走线□ 2、墙表走线□ 3、墙内、外兼有□ 4、临时引线□ 5、不知道□
B5您会哪些初级急救方法：（可多选）
1、都不会□ 2、心肺复苏 □ 3、伤口包扎□ 4、伤患运送 □ 5、人工呼吸□ 6、其他□
B6您认为以下哪一项是火警电话号码：
1、122□ 2、120 □ 3、168 □ 4、119□ 5、135 □ 6、110□ 7、不知道□
B7当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一做法将有可能引发伤害或事故：
1、盖上锅盖，关闭燃气阀门□ 2、在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗□ 3、直接往油锅中泼水□ 4、向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火□
B8被宠物咬伤或抓伤后，去医院之前的紧急处理应：
1、肥皂水清洗伤口后立即包扎□ 2、肥皂水清洗并暴露伤口□
B9您所居住的楼道或家中内是否有消防器材：
1、是□ 2、否□
B10近一年内，你是否接受过消防知识培训：
1、是□ 2、否□
B11购买食品时，您是否总会留意查看保质期，以确保食品在保质期限内：
1、是□ 2、否 □ 3、不确定□
B12您做饭切菜时，是否生熟分开：
1、是□ 2、否□ 3、不确定□
B13您是否清楚自己或家人对哪些药物过敏或有其他不良反应：
1、是 □ 2、否 □ 3、不确定□
B14你知道伤害是可以预防的吗：
1、是
□ 2、否□ 3、不确定□
B15进入公共场所，您是否会关注场所的安全出口：
1、是□ 2、否□ 3、不确定□
B16你认为“只要水平高，骑单车带人不会发生伤害”的说法正确吗：
1、是□ 2、否□ 3、不确定□
B17你的体重指数是否正常：（体重指数 = 体重/(身高) 1、是□ 2、否□
B18当没有车辆经过且红灯亮时，你是否会闯红灯：
1、经常□ 2、偶尔 □ 3、从来不会□
B19您在参加体育运动前做准备活动吗：
1、每次都做□ 2、经常 □ 3、偶尔□ 4、从来不会□
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