学校交通安全调查问卷.doc

文档介绍：.页眉. 页脚. 学校交通安全调查问卷学校交通安全调查问卷尊敬的贵家长: 为了准确掌握我校(园)学生(幼儿)上下学乘坐交通工具情况,以便更进一步加强学生( 幼儿) 上下学交通安全教育, 确保学生( 幼儿) 上下学交通安全, 现根据** 教育局的统一要求, 摸底调查您的孩子上下学乘车情况, 请您在百忙中抽出一点时间, 认真如实填写下表,并签上您的名字后交孩子带回学校。谢谢您的支持,让我们为学生安全健康成长共同努力! 学校(幼儿园) 年月日** 学校幼儿园学生幼儿上下学乘车情况摸底调查问卷一、基本情况学生(幼儿)姓名: ;年龄: 岁;班级: ;是否在校住宿(是或否):。二、上下学方式(请在相应选项后的“□”里打“∨”) 1. 步行上下学□;2 . 骑车□;3 . 乘坐公交车□;4 . 学生(幼儿)自行乘坐社会非客运车辆上下学□;5. 家长联系社会非客运车辆定时定点接送□;6. 家长骑车或开车接送□;7. 其它方式(请填写) 。三、安全教育情况(请在相应选项后的“□”里打“∨”) 家长是否经常性地对孩子开展交通安全教育:1 .是□;2 .否□;3 . 偶尔有□。.页眉. 页脚. 四、学生(幼儿)在上下学途中有无其它危险行为(如追车吊车、横穿公路、不满1 2周岁骑车上路、追逐打闹、进网吧或电子游戏室、购买食用“三无”食品、打架斗殴、玩耍逗留、欺负他人、抽烟、逗弄猫犬、捅马蜂窝、下河塘洗澡、做危险游戏、在危险地带行走逗留玩耍等) 请填写(如有,填写相关情况;如无,请填写“无”): 学生(幼儿)家长(或监护人)签字: 时间: 年月日