文档介绍：年
1
月 日
受 理编号：鲁卫医申字( )第 号
受 理日期：
医疗机构申请变更 登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人(章) (主要负责人)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
2
填表说明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核 准内容时专用。
2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用 12号 字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：
1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表 6－1 申请变更登记事项填写要求：
1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；
2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划
“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增 加（或注销）××科目”。
四、附表 6－2 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：
1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；
2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；
3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主 管部门填写。
五、附表 6－3－1、6－3－2、6－4 均由卫生行政部门填写。
3
附表 6-1
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
合计：
合计：
注册资金
固定 资金
固定 资金
(资本)
流动 资金
流动 资金
诊疗科目
床位(牙椅)
经营性质
备注：
4
附表 6-2
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
申请变更
法定代表人
(主要负责人)签字：年月日
登记理由
医疗机构地址：市县号
邮编：联系人：电话：
上级主管 部门签署 意见
年月日(章)
5
附表 6-3-1
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生行政部门填写）
受理 人员 意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查