文档介绍：小区名__________ 门牌号_____ 姓氏_____ 问卷编号_____ 调查员________
××市××区老年人心理需求调查问卷
亲爱爷爷奶奶：
您们好！感谢您能够参与此次调查活动，为此耽搁了您时间深感抱歉！我们是××学院调查员。此次调查是由××系××班组织班级调查活动，目标在于了解当今小区老年人心理需求情况，方便为小区怎样愈加好地服务老年人工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格科学抽样选中调查对象。此次调查活动无须填写个人姓名，全部答案不包含正确、错误之分，请您把您真实情况和想法告诉我们。调查所包含到个人及家庭资料，我们将严格根据国家统计法给予保密，全部个人资料均以统计方法出现。 感谢您参与！
    衷心谢谢您支持和合作！
××学院××系
5月
填写说明
（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）
1、请根据调查问卷提问和填答要求逐一填答，以免漏答。
2、请在符合自己情况答案号码上“√”，或在_____ 处填上合适内容。
3、若无尤其说明，全部选择题均为单选题，请在选定序号上“√”。
4、遇有“不适用”或无法回复问题，请尽可能在该题旁边写明原因。”
单位地址：××学院××系××班
联络电话：
相关××市××区老年人心理需求问卷调查
1、您性别是：①男 ②女
2、您年纪是：__________
3、您居住方法:
①单身独住 ②夫妇俩同住 ③和儿女同住 ④夫妇俩和儿女同住
4、您文化程度:
① 不识字 ②私塾 ③小学 ④初中 ⑤中专/高中 ⑥大专以上
5、您（以前）职业是: （多选题）
①农民     ②企业职员   ③教职员 ④医疗系统从业人员    
⑤政府机关人员  ⑥个体户  ⑦军人 ⑧无业人员
⑨其它（请注明）___________
6、您现在关键收入起源是什么（多选题）？
①退休金 ②配偶 ③儿女或孙儿女 ④其它亲属
⑤自己劳动或工作 ⑥当地政府或社团救助 ⑦社会福利
⑧其它（请注明）____________
7、您认为自己经济情况怎样？
①够用有余 ②大致够用 ③有些困难 ④十分困难
8、您现在生活自理能力：
①能自理 ②需要她人合适帮助 ③完全需要她人照料
9、您认为您身体健康情况怎么样?
①很健康 ②比较健康 ③通常健康 ④不大健康 ⑤很不健康
10、假如您生病了怎么办？
①只要有病就去医院 ②大病去医院就医，小病去小诊所
③只是在家吃点药 ④只能听之任之
11、您生病时通常谁陪您去看病？（多选题）
①老伴 ②儿女 ③邻居或好友 ④亲戚
⑤(老）同事 ⑥保姆 ⑦小区干部 ⑧自己去
12、您对国家现在城镇医疗保险制度态度是:
①很满意  ②比较满意   ③不满意  ④很不满意 ⑤不知道
13、您们家庭组员之间感情怎样?