文档介绍：一、护理评估
患者一般资料
姓名:谢桂生
性别:男
年龄:62岁
入院日期:2012-01-30
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四史
现病史：患者2年前出现间歇右侧腰部疼痛,无恶心、呕吐,无尿急、尿痛,无肉眼血尿,伴有尿频、排尿困难,,诊断为“右肾结石”,给予排石药物治疗,,排尿困难,伴有夜尿次数增加,3-4次/夜,尿流较细,,其超声:右肾结石、膀胱内泥沙样结石,具体治疗不详,,:右肾结石,以“右肾结石”收住入院进一步诊治.
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入院后于完善相关检查：
01-30 腹部立位:右肾结石
B超：右肾多发结石，膀胱壁毛糙，膀胱憩室，残余尿120ml
CT:右肾结石
01-31 ECG正常，胸片未见异常
02-08 病理:（右肾）肾积水伴化脓性炎伴脓肿形成，灶区钙化；（肾周）化脓性炎伴脓肿形成，（输尿管）慢性炎
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01-31 NS500+创成 抗炎;
02-07 患者在全麻下行“右肾切除+尿道切开取石+尿道扩张术”，
术后: 禁食；胶管引流一根；留置尿管；记24H尿量；心电监护；氧气吸入；
02-08 NS250+舒普深2支 抗炎；
02-10 雾化吸入；维可莱；NS250+舒普深2支抗炎；
02-11 流质；02-14 半流质；
02-15 NS250+舒普深1支 抗炎；
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术后
日期
08
09
10
11
12
13
体温
-
-
引流
250
180
20
60
5
10
尿量
1750
1450
1100
2100
-
-
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既往史:既往体健,无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史,无药物及食物过敏史,无外伤史, “阑尾炎及右侧睾丸切除术” 、糖尿病史,否认高血压病史.
个人史:生于原籍,无“疫水”接触史,吸烟40余年,20支/天,无饮食不良嗜好,无冶游史.
家族史:家中无类似患者及遗传病史.
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五方面
饮食：以米面为主
睡眠：良好
排泄：大小便正常
自理能力：生活自理
健康意识：一般
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六 心理社会
精神状态：神志清，精神差
对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识
心理状态：焦虑
性格与交往：希望与更多人交往
家庭状况：家庭和睦
经济状况：无担忧
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二、护理体检
T：℃ P：80次/分
R：20次/分BP:106/55mmHg
一般情况：神志清,精神差，营养中等，发育正常,无特殊面容。自主体位,查体合作，全身皮肤粘膜无水肿及黄染，全身及局部浅表淋巴结无明显肿大，眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
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颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，呼吸节律规整，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软，右下腹陈旧性手术瘢痕，长约10㎝，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
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