文档介绍：广州地铁事故案例分析
竹子林车厂组
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一、广州地铁西朗车厂挤岔事故
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事故背景
2006年11月9日，车厂内有两项相关施工作业：
1）8:30-17:00，工建一分部在南北岔群作业，其中一组人员在L8号道岔进行清扫作业
2）10:30－13:30，根据作业安排，供电一分部在车厂L-1至11道进行接触网隔离开关检修，需开行G122工程车配合。
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事故经过
10:43，G122工程车在7A停稳，开始作业。
11:05，信号楼值班员邓X到饭堂打饭离开信号楼。
11:15，因作业需要，工建作业人员张X用对讲机联系作业防护人员王XX，并通知王XX将L8号道岔操作一个位置。
11:15，王X接到张X通知后，在信号控制室将L2/8号道岔解锁，并于11:15:25，将L2/8号道岔操纵至反位，并锁定。
备注：当时，在信号控制室的值班员邵X趴在桌子上看报纸，抬头看到了王X站起身，但没有监控到王X操作道岔。
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事故经过
11:30，G122工程车在7A作业完毕，因洗6至L7进路已封锁，G122工程车返回洗6。
备注：约11:30，乘务值班员邓X打饭回到信号楼，邓X和邵X一起在信号MMI桌旁吃饭。
11:32 G122工程车到达L2/8号道岔时，调车员感觉道岔有异常，通知司机停车（L2号道岔位置在反位，工程车G122顺向挤过了L2号道岔）。
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事故分析
主要原因：
1、值班员邵X当班期间看报纸，未按规定监控信号控制台，未及时发现施工防护人员擅自操作L2/8号道岔，导致封锁进路上L2号道岔开通位置错误。
2、在G122工程车由7A开往洗6过程中，乘务值班员邵X和邓X一起在信号MMI桌旁吃饭，未能及时发现L2号道岔位置错误。
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事故分析
次要原因：
1、施工防护人员王X擅自将L2/8号道岔解锁并操作至反位，导致7A-洗6封锁进路上的L2号道岔开通位置错误。
2、 G122工程车由7A开往洗6时，调车员没有认真确认L2号道岔位置是否正确，导致G122工程车挤过L2号道岔。
3、乘务一分部擅自同意由工建作业防护人员（未经总部培训并持有6502操作证）操作6502信号设备，而且安全措施不到位、安全监控不到位。
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整改措施
乘务值班员应加强工作责任心和安全意识，切实加强对信号控制设备的监管，严禁擅自操作封锁线路内的已加锁的道岔。
加强和规范车厂信号楼控制室的管理，已交付使用的信号控制台等相关设备，须由乘务值班员负责管理和操作。
加强对施工作业的安全管理，严禁施工防护人员未经授权擅自操作信号控制设备。
工程车司机加强工作责任心和提高业务水平，组织工程车司机现场学****复式交分道岔的确认。
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二、西朗车厂电客车进无电区事件
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事故背景
2008年6月18日，车厂内有两项相关施工作业：
1）A 施工作业计划，作业内容：车辆部在运用库4～5道B、C段进行库顶灯维修，作业时间：8:45～16:30。
2）B 施工作业计划，作业内容：供电一分部在1A至11A及21道接触网综合检修，1D1/1D2/1D3停电挂地线封锁。
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