文档介绍：内 容 提 要
血液透析医院感染暴发事件回顾
血液透析感染的相关危险因素及常见感染
血液透析医院感染预防与质量控制
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血液净化医院感染管理与质量控制
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与血液透析相关的医院感染事件
引发的思考？？
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血液净化医院感染管理与质量控制
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与血透相关的医院感染事件
2009年3月30日卫生部通报：山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院血透患者感染丙肝事件。47名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，2008年12月～ 2009年1月，医院对这些患者进行
检测结果显示：20名患者HCV抗体阳性。 20名丙
肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。
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血液净化医院感染管理与质量控制
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处理：
鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，撤销太原公交公司职工医院主持工作的常务副院长的职务并给予行政记过处分；撤销山西煤炭中心医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。
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血液净化医院感染管理与质量控制
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与血透相关的医院感染事件
2009年12月卫生部通报安徽省霍山县医院发生血液透析患者感染丙肝事件。2009年以来，在该院透析的58名患者中，有19名患者确定为与血液透析有关的丙肝感染。
处理：免去医院院长兼党总支书记职务并给予党内警告处分；2名副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看1年，行政撤职。
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血液净化医院感染管理与质量控制
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2009年12月，有6名患者向安徽安庆市卫生局反映：他们在宜城医院进行血透期间感染了丙肝。安庆市卫生局成立调查组，初步调查情况表明，目前在宜城医院透析的77名患者中，丙肝抗体阳性患者39人。其中，15例初步确诊为院内感染。
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与血透相关的医院感染事件
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血液净化医院感染管理与质量控制
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与血透相关的医院感染事件
2009年8月以来，云南省大理白族自治州因血液透析致59人感染丙肝。
2009年～ 2010年，甘肃、江苏、广东、云南、吉林、内蒙古相继发现血液透析患者感染丙肝事件。
全国的情况？？
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血液净化医院感染管理与质量控制
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带来的影响？？
给患者及家属造成了身心的双重伤害；
增加了患者的经济负担；
对当事医院的声誉和信任度造成了重创；
引起了社会广泛关注，影响恶劣。
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血液净化医院感染管理与质量控制
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血液透析感染的相关危险因素及常见感染
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血液净化医院感染管理与质量控制
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患者自身的因素：
原发基础疾病，病程长；
机体营养不良，低蛋白血症、慢性贫血；
淋巴细胞和粒细胞功能受损，免疫功能低下；
长期反复穿刺血管、留置血管通路；
多种患者在同一环境中长期血透，存在感染因子持续不断传播的机会。透析时间越长、输血次数越多，则感染机会越多。
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血液透析感染的相关危险因素
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血液净化医院感染管理与质量控制
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