文档介绍：验
第三季度中西医护理查房
2015年9月
病史介绍
患者,男,64岁,已婚,汉族,于
2015/8/3118:30以突发头晕。右侧肢体
无力、言语含糊4小时为主诉平车入院。入
学院时体温376度,心率115次/分,呼吸26次
/分,血压172/101mmhg,神志昏睡,双侧瞳
孔等圆等大,,对光反射迟钝,
四肢肌张力正常。左侧肢体肌力大致正常
右侧肢体肌力约3+,急性面容。既往有吸
烟、喝酒史
患者缘入院前4小时于活动中突发头晕,右侧肢体
无力、言语含糊,跌倒在地,无头痛、恶心、
吐,无双眼上翻,口吐白沫,四肢抽搐,大小便
失禁,无心悸、胸闷、气促、无畏冷、发热,无
咯血。由路人送入我院急诊,就诊时神志朦胧,
血压190100急查颅脉c示考虑脑桥背侧血肿并破
入第四脑室,建议mr检查,急诊神经外科考虑暂
无手术指针,给予降压,营养神经,制酸保胃、
留置导尿等处理,上诉症状无明显改善,为求进
步诊治,急诊拟脑干出血收住cu
入院初步诊断
中医诊断:中风
学西医诊断:脑干出血、高血压病3级(极高
危)、右侧额叶小软化灶、脑动脉硬化。学
4cu护理经过
8月31日18:30患者由急诊科转入,血压显示172/101,心率不齐,115次
分
甘露醇降颅内压,盐水40+乌拉地尔10m降压,以每小
月5日0600暂停乌
16060-90mmh
体骶尾部及左臀部有10-10cm一期压疮伴2*4cm
期压疮,′,左右腹股沟多
部及双上臂大面积散在皮疹。暂禁食
4小时出入量
病
重通知,心电监护,吸氧,镇静,并予以肛周护理,翻身等处理
9月1日11:00医生于床边行右锁骨下深静脉穿刺术,置管深度16cm,及留
置鼻肠管,置管深度60cm,行胃肠减压。并予以拔除体表留置
9月2日患者24小时胃肠减压量为220m,呈褐色。09:00遵医嘱停暂禁食
及胃肠减压,改流质饮食。
9月3日08:00患者神志转嗜睡,背部可见大面积接触性皮疹,并予以炉甘
石洗剂涂擦
9月6日19:00患者烦躁予以盐水48+右美托咪唑2ml静脉推注,以2ml小
2200惠者神志转镇静
9月7日1800美托咪定组滴完,予以找除。1900惠者神志转嗜睡
9月9日经我科主任查房后意见,病情稍前好转,可转入我科,并注意患者
呼吸、脉搏。血压的变
神经内科护理
9月9日11:00患者由icu转入我科,转入时神志嗜睡,,呼吸22/分
动压159187,心率87次分,双侧瞳孔等圆等
,对光
敏,右侧肢体肌力4+,皮肤潮湿,双
抓痕,右锁骨
深度60cm,尿管引流通畅,尿色黄。并遵医嘱予以级护理
心电监护、吸氧,预防褥疮等处理。
9月10日患者3天未排便,予以三黄粉取神阙穴贴服治疗,并嘱多饮水。注意
轰
翻身拍背
9月15日02:00患者神志转清。偶有咳嗽。咳痰,予以雾化、抗感染等处理
9月17日10:00患者无诉头痛,遵医嘱予以停心电监护、吸氧、一级护理改
级护理。11:00因患者汗液多,贴膜容易潮湿卷边,以防发生感染,遵医嘱予
以拔除深静脉置管
菌纱布覆盖
纟9月24日患者可自行从口腔进食,无发生呛咳等现象,遵医嘱予以拔除胃管
9月25日患者通过夹管实验,可自行排尿,遵医嘱予以拔除尿管。日前患者右
体肌力有5
」26日诉咳嗽、咳痰症状改善,神志清楚,言语含糊。并于27准备岀院
辅助检查:
心脏彩超表示,左室壁增厚,主动脉瓣钙
化,左室舒张功能减低
全腹彩超提示脂肪肝,胆囊壁略增厚,腹
主动脉粥样钙化。
痰培养正常菌群。血浆鱼精蛋白副凝试验
阴性
Ⅹ线:双肺纹理增多
124109,.中性粒细胞百分比772%
A9月8日d二聚体301ng/m
20日ct复查,脑血肿基本吸收,肺部少许积
液,主动脉弓占位性病变
电医辩证
”
(1)痰蒙清窍证:意识障碍、半身不遂,口苦歪
斜,言语謇涩或不语,痰鸣漉漉,面白唇暗,肢
体瘫软,手足不温,静卧不烦,二便自遗,舌质
纟紫暗,苔白腻,脉沉滑缓。(2)痰热内闭证
意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不
举语,外研鸣,或体拘急,或燥扰不宁,盛身
腻,脉弦滑数。(3)元气败脱证:昏愦不如
目合口开,四肢松懈瘫软,肢冷汗多,二便自遗,
卷缩,舌质紫暗,苔白腻,脉微欲绝