文档介绍：护理查房
神经内科
病例介绍
患者郭立清,男性,38岁,患者
于入院前5小时无明显诱因出现右侧
肢体活动不利,言语不清,无意
丧失,无视物旋转,无胸闷、气促,
无面色苍白、冷汗,未作特殊处理
于10:00左右至我院门诊就诊,行
头颅CT检查结果示:左侧基底节区
低密度影,梗死?于2015年01月06
日11时17分收入我神经内科
既往史:既往体健,否认髙血压、糖
尿病和冠心病等疾病史。否认食物及
药物过敏史。
个人史:生于河北省,久居此地,未
到过疫区及牧区,否认吸烟、饮酒史。
婚育史:适龄婚育,子女体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
体格检査
体温:℃脉搏:77次/分
呼吸:18次/分血压:130/80mmHg
患者神志清楚,言语不利,步入病房
步态不稳,查体合作。全身皮肤粘膜
无黄染,无出血点。头颅无畸形,额
纹对称,双侧眼睑无浮肿,结膜无苍
白充血,双眼活动自如,双瞳等大等
圆,直径左:右=:25mm,对
光反射存,两侧鼻唇对称,口唇不绀
示齿口角向左歪斜,伸舌右偏,咽
不红,颈软,未见颈静脉怒张及颈动
脉异常搏动,气管居中,胸廓对称无
体格检查
畸形,双侧呼吸动度对称,双肺呼
吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻
及胸膜摩擦音。心脏听诊,律齐,
无病理性杂音。腹软,无压痛,肝
脾肋下未及,肝肾区无叩诊痛。双
下肢不肿,左侧肢体肌力V级,右
侧肢体肌力Ⅳ级,双侧 Ba bins征(
),右手指鼻试验欠稳准,双侧
针刺觉对称存
辅助检査:心电图示:窦性心律
头CT回报:左侧基底节区低
密度影,梗死?
初步诊断:脑梗塞
治疗方案:遵医嘱给予疏血通改善循环,
小牛血清去蛋白提取物营养脑细胞,氢
***吡格雷片抗血小板聚集,他汀类降
对症治疗。
2015年1月7日:责护复查患者患侧肌
力,右侧上肢肢体肌力由Ⅳ级降为Ⅲ级,
右下肢肢体肌力仍为Ⅳ级。
2015年1月8日:责护复查患者患侧肌
力,和前日无明显变化。
2015年1月9日:责护复查患者患侧肌
力略有好转,上肢肌力Ⅳ级,下肢无明
显变化。患者构音性障碍较强减轻,鼻
音减弱,病情逐渐平稳。
(航人系统评
律市
压疮风险评估表
连m2
科号型一号
估项日
界中察
2次⊥
分纷设纷份
活动力
分分分分一分分
33
得分
评估
评估标准:无意险218分:轻度危险=15-18分:中度危险-12-14分:高度危险<1分
手术、病重时,初次评估后244B8小时,1C病人每日评,病情积
把理一
一市大
患者坠床/跌倒风险评估表
i性s538
评估内容
次4次
一年曾有不明原因跌倒经
已识
:
图日复题日确
口青先眼口
活动障碍、肢体偏
生活能部分自理,白天过半时间要卧床或坐椅3分
头最、眩景、体位性低血压
服用影响意识或活动的药
尿剂O散剂口
镇享抗剂口麻醉止口
住院过程中无家人或其他人员陪伴