文档介绍：基本情况
童大福男 58岁初中学历
发病原因：右侧脑梗
发病日期：2011年6月10日
入院日期：2011年8月11日
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现病史
患者因“左侧肢体活动困难一月”入院。患者于两月余前清晨起床上厕所时突感左侧肢体无知觉，并逐渐出现左侧肢体无力，无头晕、头痛、恶性、呕吐，无意识障碍，无大小便失禁。遂急送“江苏省人民医院”，头颅MRI显示右侧急性脑梗塞，给予相关治疗，具体不详。病情平稳后，遗留左侧肢体功能障碍，饮水偶有呛咳，在脑科医院、省级机关医院行康复治疗。目前患者可在少量帮助下拄拐短距离步行，步态较差，左膝有过伸，足下垂、内翻，遂来我院行康复治疗。病程中无发热、咳嗽、气喘。饮食、睡眠可，大小便正常。
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过去史
“高血压病”四月余，最高180/110mmHg，目前服用“尼莫地平”，血压控制可。
六年前及三月前发生“胰腺炎”，保守治疗后痊愈。40年前因运动后“右腹股沟疝”行手术治疗。否认重大外伤，输血史。
有吸烟史40年，平均每天4包，发病后戒烟；酗酒史40年，平均每天半斤，发病后戒酒。
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药物过敏史：否认食物、药物过敏史；否认家族性遗传病史
辅助检查：头颅MRI（2011-6-14 江苏省人民医院）右侧急性脑梗塞
过去活动情况：生活自理
家庭、社会情况：家住5楼(无电梯）汽车修理工人现由妻子、亲人照顾
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初期评定
1. 患者神清，思维清楚，言语清晰，查体合作
2. 左侧Brunnstrom运动功能评分：上肢2期，手1期，下肢3期
3. 改良Ashworth分级：左侧上肢屈肘肌群1+级，屈指肌2级，下肢内收肌群1级
4. PROM评定
检查时间：
2011年8月12日
肩关节
肘关节
髋关节
屈曲
0~105°
0~120°
0~140°
外展
0~75°
0~25°
后伸
0~60°
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初期评定
5. 平衡功能评定：坐位平衡3级，站位平衡1级
6. 跟腱挛缩
7. 左侧内收肌（疼痛评分7分），左侧髂胫束（疼痛评分2分）
8. 左侧肢体深浅感觉减退
9. 左侧Babinsiki征（+）
10. ADL BI：60分（进食5分，洗澡0分，修饰0分，穿衣5分，上厕所5分，床椅转移10分，行走10分，上下楼梯5分，其余满分）
检查时间：
2011年8月12日
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存在问题
1. 左侧肩痛
2. 左侧肢体肌张力较高
3. 站位平衡较差
4. 左侧内收肌、髂胫束疼痛
5. 步态异常（伸肌张力高、踝内翻、髋外旋、无髋后伸、膝关节控制差）
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长期目标
1. 脱拐行走
2. 生活自理
短期目标
1. 站位平衡2级
2. 拄拐行走（由3点到2点）
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治疗方案
1. 偏瘫肢体综合训练
(1) 肩胛骨被动活动及PNF
(2) 上肢牵伸
(3) 肩关节主被动训练，肘关节牵拉训练
(4) 股四头肌、内收肌、跟腱牵伸
(5) 骨盆PNF
(6) 下肢主被动活动及PNF
(7) 站立平衡训练
(8) 行走训练（两点步行）
2. 主被动训练
3. 斜板
4. 手功能+作业
5. 理疗（中频、红外线、超声波疗法）
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注意事项
防摔倒，牵伸时避免拉伤，控制运动量，注意血压的变化。
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