文档介绍：进村入户调查问卷
一、贫困户
问卷编码 : ________________________
调研地点： __________ 省 __________ 县（市） _________ 镇（乡） ______________村（区）
调研时间： ___________年 ______月 _______日 ______时 ______分
调研员姓名： __________________ ；联系电话： _______________________ 。
调查农户类型： ______________①贫困户；②脱贫户
调查农户姓名： _______；性别：①男；②女。
民族： ____________；年龄： __________。
第一部分：农户家庭基本信息
a1. 您的学历： ___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大
专）及以上。
a2. 您家户籍人口 _________人；其中， 60 岁以上老人 _____________ 人， 16 岁以下未成年
__________人；具有劳动能力 _________人；其中，常年在家务农 __________ 人，常年在外打工 ________人，家庭常住人口 ___________人。
a3.
您家建档立卡时间是
_____________ 年。
a4.
您家主要致贫原因是
___________ （请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）
①
因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资
金；⑩其他 _____________________ 。
a5.
您家成员中是否有国家公职人员
________①是；②否。
a6.
您家成员中是否有现任村干部
__________ ①是；②否。
a7.
您家是否有拖拉机、铲车等大型机具
_________ （≥3 万元）①是；②否。
若有，购买时间是 ________年。
是否有货车、面包车或轿车
______（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是
______ 年。
a8.
您家是否在城镇购买了商品房或门市房
____________ ①是；②否。
若有，购买时间是 ___________年。
a9.
您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动____________①是；②否。
a10. 您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）
_________ ①是；②否。
a11. 您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户_________①是；②否。
a12. 您家是否已能做到不愁吃
___________①是；②否。若否，请具体说明____________
______________________________________________________________________________
。
a13. 您家是否已能做到不愁穿 _____________ ①是；②否。若否，请具体说明 _________
______________________________________________________________________________
。
a14. 您家的房屋结构为 _________①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；
⑦其他 ______________________ 。
您家房子是哪年修建的 ________年。
您家住房是否属于危房 __________ ①是；②否。若是，请具体说明 __________________
______________________________________________________________________________
。
a15. 您家是否有下列人员
______（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无。
若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是：
__________________________________ 。
是否能负担得起其医疗费用
_________①是；②否。若否，是否享有大病救助机制
______
①是；②否。
[ 注 ] 慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬