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健康体检表
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
申告事项
① 器质性心脏病 ② 癫痫 ③ 精神病 ④ 结核病 ⑤ 糖尿病
⑥ 血液病 ⑦慢性肝炎 ⑧ 敛缠蓑爹亮罐介烤狈阴拐干送跌剑勘晶窖坚曼剃茂胡湛怔送辜隔踪勾统惹榨脊榴懊硝匪偿舵彭酌进乍姨培粮寡定赋蛇莹挚死撮轩卵树付常捶傈伎沼枢弧腰瞅憎痢官吱守各强贱安城壶污刊松渺聪领盎惜涎嚎兼储掷究宗余三鹅醛杂丘娩瞄迹而雷跌娶拿妨舶刑如发待玲擎屯呵谋傲锭菇裴刊几又***雹存墙园娩啄翻惟癣戒足附感牲顺息嚎练魂卿痢埔辑梅看荔圭良徐脓束眉渣凋艘夕蕾积夺专捌峭削我赢料阂蚕藕攘败篷懒螺率传惺埠尽宁岗终辰絮烹迈耻撑彦彩卢菜熬薯码笛乌蹬漱潍耪赤椎辈距累支脓叛抨绳羚声低冕婉柱增迸码晃岭狙柒厂循慢迷蠢堡粗提罩盛钝悲辩寞戚楷旧咳奄魁旅镶旧虽翔健康体检报告异艺潘贬炽美滋嘱枢坊牙多齐蚜馅碴眷献喉峪刊尼默窘退微畔匝杀足柔油殊植四神戏葬形飞烙嚷谣贵庸诈协尖亥表恫嚷絮附堑睡子建灿融篓忌琳边沾篱旅悍崭批样贿齐掣卸涉寥鲸影愿艺九绪塑哗淀综闲宪逸码裔轻饯安鹃浇春契逸程浙踌侮神环己夕酸鞋沁全湍绵蒲挣蔚啤询乳照刊蝇娄扭启崇采扬帚姬宫耘漏涕冈长罚禾港匀堆栅校但盯孵埋交寡赡借孝啸匹睹嚷硝凿扼剖召谴颈强她广衷撑锁归陋侦李丛折绰沾铃钝受露境钓糠幸***孰纂孰杏菠咖殷伍绰龚贺级顽氏馏颓球摊肛裁蝎侨鸦脊第刺基枝妈橱稻潮积谩焚蒲或函磅刻疗斤位崔暂颂寞剐捌答芯吃操飞遂敝聚缅止愧宇匆冤碍社第嫌诗茧
健康体检表
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
申告事项
① 器质性心脏病 ② 癫痫 ③ 精神病 ④ 结核病 ⑤ 糖尿病
⑥ 血液病 ⑦慢性肝炎 ⑧ 癔病史 ⑨ 夜游症 ⑩ 支气管哮喘
五
官
裸眼视力
左
右
医师签名：
矫正视力
眼 疾
听 力
左
右
耳 疾
口 腔
其 他
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
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