文档介绍：急性心肌梗死的诊断和治疗
心内科刘同涛
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在美国，每年有90万人患急性心肌梗死（AMI），。半数以上死于症状发作后1小时和到达急诊室之前。多年的实践证实，大多数心脏性猝死是由致死性心律失常所致，目前冠心病监护病房（ccu）的成立以及其它复苏技术的提高无疑减低了患者死亡的危险。最近发展成熟的溶栓疗法能更有效地治疗AMI，及早开通梗死相关动脉不仅能降低AMI患者的死亡率，同时可缩小梗死面积和改善心功能。
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一、AMI的诊断和处理原则
AMI的诊断标准：具有以下三条标准中的两条:
①缺血性胸痛的临床病史；
②心电图的动态演变；
③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
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AMI治疗指南明确指出：　1、对就诊于急诊室的AMI患者应在10分钟之内完成临床检查和12导联心电图。从就诊至开始溶栓治疗的时间应＜30分钟。　2、st段抬高两个或两个以上相邻导联抬高(胸导联≥,肢体导联≥) ，时间＜6小时，年龄＜75岁。
心电图（AMI）和缺血性胸痛病史是目前筛查心肌缺血和AMI患者最有效的方法。在急诊室行12导联ECG是诊断过程的关键，因为明确的st段抬高有助于选择能从再灌注治疗中获益的患者。
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二、院前急救
流行病学调查发现，AMI死亡的患者约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。其原因有
（1）患者就诊延迟
（2）院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误的时间最长。因此，AMI院前急救重要的是帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理和转运所需的时间。
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通过健康宣教，对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识，可缩短AMI患者就诊延迟所耽误的时间。帮助患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急措施：
（1）停止任何主动活动和运动；
（2）立即舌下含服硝酸甘油1片（），每5分钟可以重复使用。
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AMI患者被送达医院急诊室后，医生应尽快作出诊断并及早开始再灌注治疗。对st段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（ccu）开始溶栓，或在90分钟内开始行PCI治疗。在典型临床表现和心电图st段抬高已能确诊为AMI时，决不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。
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三、一般治疗
AMI患者来院后立即给予一般治疗，重点是监测和防治AMI的不良事件和并发症。
1、持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
2、卧床休息以降低心肌耗氧量和减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床1~3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间适当延长。
3、建立静脉通道，保持给药途径畅通。
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4、镇痛：AMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速，血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复一次，总量不宜超过15mg。（最多3次）拮抗。
5、吸氧：AMI患者即使早期无并发症也应该给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流失调所致的中度缺氧。
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6、硝酸甘油：AMI患者若无禁忌症通常使用硝酸甘油静脉滴注24~48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。在低血压（＜90mmhg）、严重心动过缓（＜50次/分）、心动过速（＞100次/分）和下壁伴右室梗死时应禁用或慎用。
7、阿司匹林：若无禁忌症应立即服用阿司匹林150~300mg。
8、纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
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