文档介绍：儿童情况调查表
儿童姓名：
性别
出生
年
月
日
家庭住址：城（
）郊（）乡（）
调查对象：父亲（
） 母亲（）貝他人
调查者：
填表日期
年
月
日
编号:
一、家庭背景
请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括孤内打“宀
（一）家庭成员：同住人数（）
姓名：—
⑴文化：
①文盲（
④初中（
⑦大专（
年龄
工作单位
）
）
）
②半文盲（
⑤高中（
⑧大学（
③小学（
⑥中专（
⑨大学以上（）
（2）职业（专业或工种）
①科技人员（）
④医务工作（）
⑦社会服务工作（
⑨农林牧渔劳动（
）
）说明:
②行政人员（
⑤商业工作（ ） ）
Q待业（
0其他（
（3）身体情况：
①健康（ ⑷精神状态：
①健全（
狂躁、
）
）
⑧企事业工人（
⑩个体经营（
◎退休（）
③文教工作（）
⑥军人（）
）
）
）
抑郁、
神经官能症（
⑦酗酒（）
（5） 居住情况：
①与子女同住（
（6） 个性特点：
①外向（） ⑺嗜烟：①是（
嗜洒：①是（
（8）与子女关系：
①亲热（）|
②一般（）
②智力缺陷（ 精神分裂（
） ⑤癫痫（
⑧***（）
）②不常同住（
②中间（
）②否（
）②否（
②一般（
③有病（
）说明:
）
）说明
） ⑥脾气古怪（）
⑨其他（）说明：
）③不同住（）
）
）说明：_
）说明:
③内向（）
） ③疏远（）④不融洽（）
姓名：_ ⑴文化：
①文盲（
④初中（
⑦大专（
年龄:
工作单位:
）
）
）
②半文盲（
⑤高中（
⑧大学（
③小学（
⑥中专（
⑨大学以上（
（2）职业（专业或工种）:
①科技人员（）
④医务工作（）
⑦社会服务工作（
⑨农林牧渔劳动（
）
）
②行政人员（
⑤商业工作（ ）
）
Q待业（
a其他（
（3） 身体情况:
①健康（
（4） 精神状态:
①健全（
Q退休（ 说明：
）
）
⑧企事业工人（
⑩个体经营（
）
③文教工作（）
⑥军人（）
）
）
②一般（
③有病（）说明:
）②智力缺陷（
狂躁、抑郁、
神经官能症（
⑦酗洒（）
（5） 居住情况：
①与子女同住（
（6） 个性特点：
①外向（）
⑺嗜烟：①是（
嗜洒：①是（
（8）与子女关系：
①亲热（）
精神分裂（
）⑤癫痫（
⑧***（ ）
）
）说明：
）⑥脾气古怪（） ⑨其他（）说明:
）②不常同住（
）③不同住（）
②中间（
）②否（
）②否（
②一般（
（1） 结婚年龄：
①父亲（）岁
（2） 初产年龄：
①父亲（）岁
⑶血缘关系：
①无血缘关系（
（4） 婚姻是：
①自由恋爱（