文档介绍：辐射安全许可证申请表申请文号: 申请单位(盖章) 申请日期受理编号: 环(辐)证申[]号受理日期: 年月日国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印(宋体小 4号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围(一)申请活动种类分为生产、销售、使用。(二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。(三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。(四)生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。(五)申请活动种类和范围一栏按以下方式填写:生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源(总活度),销售和使用Ⅰ类射线装置(额定能量如电压、电流),生产、使用非密封放射性物质(乙级非密封源工作场所)。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》( GB18871-2002 )确定。五、填写射线装置主要技术参数时,加速器填写能量(MeV) 、束流强度(mA) 、剂量率(Gy/min) 或功率(kW);X线机填写额定管电压(kV) 和管电流(mA) ;中子发生器填写中子发射率(n/s) 和中子能量(MeV) 。六、辐射安全许可内容申请,应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。七、申请表若不够填写,请按相应格式增加。辐射工作单位基本情况表申请单位名称申请单位地址邮编法定代表人身份证号码工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”) □1. 企业营业执照或事业单位法人证、机关法人代码证正本复印件及其法定代表人身份证复印件; □2、环境影响评价文件及审批文件; □3、已有或拟有放射源和射线装置明细表; □4、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料; □5、环境保护主管部门要求提供的其他材料: 具有环境监测资质的监测机构出具的辐射环境监测报告; 。所附申报材料均应按以上顺序排列,装订成册并加盖公章。法定代表人声明:本申请表所提供的全部材料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第 449 号)的要求,愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责,并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字: 日期: 辐射安全许可内容申请表(一)放射源(本表按规划设计规模量填写) 序号装置名称核素名称放射源类别放射源总活度( Bq) 活动种类工作场所名称辐射安全许可内容申请表(二)非密封放射性物质(本表按规划设计规模量填写) 序号工作场所名称工作场所等级核素名称日等效最大操作量( Bq) 最大等效年用量( Bq) 活动种类辐射安全许可内容申请表(三)射线装置(本表按规划设计规模量填写) 序号装置名称射线种类装置类别装置台数活动种类工作场所名称辐射安全与环境保护管理机构及专(兼)职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品