文档介绍：医 院 感 染 管 理 知 识 手 册
（20XX版）
26月
目 录
第一部分 医院感染管理组织体系和职责
一、医院感染管理组织建设
二、医院感染管理关键任务
三、医院感染管理职责
第二部分 医院感染诊疗标准
一、医院感染定义
二、医院感染诊疗标准
第三部分 医务人员手卫生规范
一、定义
二、手卫生指征
三、洗手和手消毒
四、外科手消毒
第四部分 消毒技术规范
一、定义
二、消毒、灭菌基础标准
第五部分 消毒灭菌效果监测
一、空气消毒效果监测
二、物体表面消毒效果监测
三、手消毒效果监测
四、紫外线灯监测
五、使用中消毒液监测
六、内镜消毒灭菌效果监测
第六部分 医务人员职业暴露和标准预防
一、职业暴露
二、标准预防
第七部分 应急预案
一、医院感染暴发汇报程序及处理预案
二、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应急预案
三、医护人员发生针刺伤时应急预案
四、艾滋病病毒职业暴露应急预案
第八部分 医院感染防控方法
一、多重耐药菌医院感染预防控制方法
二、导管相关血流感染预防和控制方法
三、导尿管相关尿路感染预防和控制方法
四、外科手术部位感染预防和控制方法
五、呼吸机相关性肺炎预防控制方法
六、皮肤软组织感染预防控制方法
七、艾滋病病毒职业暴露预防控制方法
八、非结核分枝杆菌防控方法
九、气性坏疽防控方法
十、发烧伴血小板降低综合征防控方法
第九部分 医疗废物管理
一、医疗废物定义
二、医疗废物分类
三、分类搜集、运输和临时贮存
附：医院感染连续质量改善督导检验标准
第一部分 医院感染管理组织体系和职责
一、医院感染管理组织建设
医院感染管理组织建设是医院感染管理工作基础，医院应依据其规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，住院床位总数在100张以上医院应该设置医院感染管理委员会和独立医院感染管理部门。医院感染管理专职人员配置，1000张床位以上医院不得少于5人，500张床位以上医院不得少于3人。我院实施医院感染管理委员会—感染管理科—临床科室医院感染管理小组医院感染管理三级网络。
医院感染管理委员会由感染管理科、医务科、护理部、临床科室、供给室、手术室、检验科、药事研究室、器械科、总务科及其它相关部门关键责任人组成，主任委员由院长担任。临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，科主任、护士长任组长。
二、医院感染管理关键任务
（一）成立医院感染管理组织，明确职责，并依据国家相关医院感染防控相关法律法规，结合医院实际情况，制订和完善相关医院感染管理各项规章制度。
（二）制订医院感染管理长久有效计划和工作计划，有组织地开展医院感染防控工作。
（三）对进入医疗机构各类人员，开展医院感染预防和控制知识培训。
（四）开展医院感染监测，包含对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制方法；立即发觉和控制医院感染暴发。
（五）做好医院感染控制工作，包含传染病医院感染控制。具体方法为严格清洁、消毒灭菌和隔离、无菌技术操作、消毒药械管理、一次性使用医疗用具管理、医疗废物管理、医院感染高风险科室、部门、步骤和操作管理等。
（六）开展医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作。
三、医院感染管理职责
（一）医院感染管理委员会职责
、标准，制订本医院预防和控制医院感染规章制度、医院感染诊疗标准并监督实施；
，对本医院建筑设计、关键科室建设基础标准、基础设施和工作步骤进行审查并提出意见；
，并对计划实施进行考评和评价；
、关键步骤、关键步骤、危险原因和采取干预方法，明确各相关部门、人员在预防和控制医院感染工作中责任；
；
，定时研究、协调和处理相关医院感染管理方面问题；
，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药品指导意见；
。
（二）感染管理科职责
。
。
，统计分析，并向医院感染管理委员会汇报。
、消毒、灭菌和隔离，无菌操