病历复印委托书.docx

文档介绍：复印病历授权委托书
医院：
本人 （身份证号码 ）于 年—月—日
―― 年—月—日在你院住院，现因 需复印病历及办
理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我
的 （姓名 身份证号码 ）全权负责办理
此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。
患者签字： （手印）
受托人签字 （手印）
年 月—日
复印病历授权委托书
医院：
本人 （身份证号码 ）于 年—月—日
―― 年—月—日在你院住院，现因 需复印病历及办
理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我
的 （姓名 身份证号码 ）全权负责办理
此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。
患者签字： （手印）
受托人签字 （手印）
年—月—日