文档介绍：十一、分娩管理
评审标准
评审要点
《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
【C】
。
《母婴保健技术考核合格证书》。
“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。
。
查阅资料
（有相关执业范围）
，服务项目清单与审批材料
（含人员名单、职称、执业证、母婴保健技术考核合格证书）

访谈调查
随机抽查助产人员三名（护士长、组长、低年资助产人员各一名），对本岗位履职的知晓度，合格率100%
【B】符合“C”，并
《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，进行能力与安全评价，有记录。

查阅资料
（含培训计划、培训内容、理论与操作考核试卷成绩单）
（参加继续教育清单、学分证书）
【A】符合“B”，并有相应的管理组织及主管职能部门监管。
查阅资料

跟踪核实
从相应的管理组织及主管职能部门的监督检查记录中抽取一个事例作为案例，追踪其检查方法、监督意见与所发现问题的处理结果，通过对助产人员能力与安全工作质量的评价，及时调整管理制度与措施，监督到位率100%
，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。
有助产管理和分娩质量管理相关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改进方案并落实。
【C】
，有专人负责
。
、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改进方案。
查阅资料
，有分娩质量管理、助产管理相关制度（明确专人负责）
、质量和持续改进方案

访谈调查
随机抽查管理人员，医师、助产人员各一名，对本岗位的管理制度要求的知晓率
【B】符合“C”，并
。
，有记录。
，并提出改进措施。
查阅资料

、培训考核记录（含每季度对方案执行和制度落实进行考核评价的记录、对考核结果进行分析与整改记录）
现场核查

，进行考核评价记录中提出的两条问题，核实是否落实持续改进
【A】符合“B”，并科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。
查阅资料
查看科室的检查记录
跟踪核实
从科室对分娩质量管理、助产管理各项制度、对各项制度职责和方案执行情况定期检查评价，整改情况的记录中，抽取一个案例，核实是否落实整改
建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。
【C】
。
。
(1)有产房的质量与安全管理制度。
(2)有分娩相关的各种诊疗常规。
(3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。
(4)有明确的质量安全指标。
(5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。
。
(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。
(2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。
(3)及时发现安全隐患，记录在案并制订防范措施。
、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。
。
查阅资料

、分娩诊疗常规，产房各级各类人员岗位职责、质量安全指标

（医疗行政查房、保健与临床相结