文档介绍：附件3：
 
 
宁波市药品零售企业（连锁门店、单体药店）
新申领《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》申请表
 
企业名称:
上级法人（投资人）意见: 签名:
经办人： 联系电话：
填报日期: 年 月 日
宁波市市场监督管理局（宁波市食品药品监督管理局）制
填 报 说 明
1、本申请表一式二份,审批完成后受理部门及申报单位各存一份；
2、提交的资料须用A4纸打印，单面印刷，左侧装订，申请表内容填写应完整、清楚、不得涂改，无此项内容时填写“无”,所有签名处必须手写；
3、投资人为多人的，每人都需签字确认;
4、场地情况中营业区总面积是指药品经营面积、非药品陈列区面积、办公区面积、生活区面积之和；药品经营场所常温区与阴凉区面积之和等于药品经营面积；
5、药品经营面积是指用于经营药品的建筑面积，不包括非药品陈列区、办公区和生活区等其他区域;
6、连锁门店涉及GSＰ内容统一填“无”，有效期截止时间与总部相同.
ﻬ企 业 基 本 情 况
企业名称
经济性质
注册地址
联系人
仓库地址
联系电话
经营方式
□连锁 □零售
职工人数
经营类别
□处方药与非处方药 □非处方药 □乙类非处方药
经营范围
□中成药、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品、□中药材、□中药饮片或□中药饮片（不含配方经营）或□中药材（饮片）(限品种经营）
投资人
学历
职称
是否执业药师
法定代表人
学历
职称
是否执业药师
企业负责人
学历
职称
是否执业药师
质量负责人
学历
职称
是否执业药师
驻店药师
学历
职称
是否执业药师
学历
职称
是否执业药师
学历
职称
是否执业药师
专职质量管理人员
姓名
学历
职称
是否执业药师
从事药品经营质量管理年限
场地
情况
营业区总面积(m２）
药品经营面积（m２）
非药品陈列区面积(ｍ2)
办公区面积（m2）
生活区面积(ｍ2)
药品经营场所
常温区
面积（m2)
阴凉区
面积（ｍ２)
待验药品区
面积(m2）
退货药品区
面积 （m2）
不合格药品区
面积(ｍ2)
仓库
面积(ｍ2）
常温库
面积(m2）
阴凉库
面积（m2）
特殊管理药品专库
面积(m2）
冷(柜）库
体积(m3）
主要设施设备
ﻬ
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√” )
１、《〈药品经营许可证>〈药品经营质量管理规范认证>》申请表一式二份；
２、工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件;
3、经营场地、仓库