文档介绍：急性心肌梗死再灌注治疗(第二部分)
北京协和医院
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肝素
SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTT GISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低死亡率，反而增加出血
t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素5000U IV,给t-PA后每小时静滴肝素700-1000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒，以后皮下注射肝素7500U Q12h，持续3-5天(或低分子肝素)
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新一代溶栓剂
理想的溶栓剂条件：
半衰期延长
弹丸式一次注射
纤维蛋白特异性
快速起效
安全，不良反应少
廉价
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新一代溶栓剂
第三代溶栓剂
天然 t-PA的变异体 r-PA nPA TNK
葡激酶 (r-SaK)
特点
半衰期长
弹丸式一次注射
显著的纤维蛋白特异性
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新一代溶栓剂
r-PA
1996年美国注册
起效速度快
临床试验并不比SK和 t-PA优越
INJECT试验(6000例) r-PA与SK无差异
GUSTO-III (15072例) 30天死亡率
r-PA %
t-PA %
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新一代溶栓剂
nPA
大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在优势
TNK
TIMI 10试验增大剂量开通率和 t-PA加速法一样
将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验
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新一代溶栓剂
重组葡激酶 (r-SaK)
金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用
83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达，获得高纯度r-SaK
90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA 相当
我国已研制成功，正进入临床试验阶段
特点
(1)纤维蛋白特异性强 (2)对抗PAI-1
(3)开通快，开通率高 (4)出血少
(5)有抗原性，但不引起过敏反应
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AMI介入性治疗
PTCA的必要性 TIMI 3级血流的重要性(短期长期存活，LVEF LVESV 室壁运动)
溶栓TIMI3级至多50%-55%
PTCA种类
直接PTCA
补救性PTCA
立即PTCA
延迟PTCA
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直接PTCA
GUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA
直接PTCA TIMI3级 80%
PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少
PTCA益处随时间延长而减少
6月死亡率：
PTCA % t-PA %
非致命再梗发生率无减少
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直接PTCA
问题
(1)延长再灌注时间 (2)病情不稳定(血液动力学，心律失常) (3)MI相关血管复杂(夹层，痉挛，血栓) (4)技术设备，力量，经验
首选病例
(1)溶栓禁忌 (2)高龄(>70岁)(3)心功能3级及
心源性休克 (4)既往MI或CABG史 (5)近端LAD
MI
(休克时在IABP支持下行冠造及PTCA)
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