文档介绍：医疗机构校验申请书
申请单位 （章)
法定代表人
（主要负责人） （章）
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申 请 日 期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
２、登记号（医疗机构代码)按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写.
3、所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个.
4、隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、服务对象 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
6、法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。
7、人员情况 在每项空格中填写相应项目的人数。
８、管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9、康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数
出院人数
12、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、平均每一出院者住院医疗费(元）计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、出院者平均每天住院医疗费(元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费(元）
出院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月 日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ )
隶属
关系
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟）属
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属
⑻村属 ⑼其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外人员 （ ）
医疗机构地址
邮政编码□□□□□□
电话
传真
法
定
代
表
人
姓名 性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职