新冠肺炎流行病学调查问卷及健康告知承诺书.doc

文档介绍：新冠肺炎流行病学调查问卷及健康告知承诺书
各位考生：
目前新冠肺炎疫情防控工作进入新的阶段，为做好新冠肺炎疫情防控工作，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《治安管理处罚法》等法律的要求，请您认真阅读并如实回答下表条文，如有隐瞒或者拒绝配合我校考试工作人员开展调查等处置措施的，可能会耽误考试，并可能会导致疫情播散，您将承担相应法律责任！
一、流行病学史调查：
姓名： 电话： 身份证：
流行病学史
是
否
1
14天内是否从境外回国或来华
2
14天内是否接触过境外回国或来华人员
3
14天内有无湖北或其他有病例报告地区旅行居住史
4
14天内是否接触过来自湖北特别是武汉或来自有病例报告社区的发热或者有呼吸道症状、呕吐腹泻等消化道症状的患者
5
14天内有无聚集性活动，如聚餐等，相关接触人员有无发病
6
境外回国或来华人员、非本地人员需要提供活动路线图
临床表现
是
否
1
发热
2
呼吸道症状
3
其他症状：
二、体温登记表，请各位如实记录考前三天体温
时 间
6月18日
6月19日
6月20日
早
中
晚
我承诺，我已知晓并确认以上情况，若有隐瞒，本人将承担一切后果和法律责任。
考生签字______________
监护人签字____________