文档介绍：统筹补偿方案
2020年4月19日
濮县合管委〔〕3号
濮阳县新型农村合作医疗管理委员会
关于印发〈〈濮阳县 新型农村合作医疗
统筹补偿方案》的通知
各乡（镇）新农合管委会，县新农合管委会成员单位，新农合经办
机构，定点医疗机构：
现将〈〈濮阳县新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发给你
们，请认真遵照执行。
二。—年^一月一日
主题词：统筹补偿 方案通知
濮阳县新农合管委会办公室 11月1日印发
濮阳县新型农村合作医疗
统筹补偿方案
为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合人员 受益水平，推进新农合制度建设，根据省、市新型农村合作医疗工 作要求，结合我县实际，制定本方案。
一、基本原则
（一） 坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资 金主要用于大病统筹，同时适当用于小额医疗费用补助。
（二） 坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要 最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保 基金安全。
（三） 坚持方案相对统一。省、市级定点医疗机构执行全省统 一的住院起付线和补偿比例。
（四） 坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简 化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。
（五） 坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的 起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就 诊。
二、具体内容
（一） 合理分配和使用基金
新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金 （含一
般诊疗费支付资金 ）和风险基金，不再单独设立其它基金。门诊统
筹基金分配比例占基金总额的 25%,大病统筹基金分配比例占基金
总额的75%。
统筹基金累计结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的
25%,其中当年统筹基金结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额 的15% （含风险基金）。
（二） 明确基金补偿范围
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围 ：
1、 应当由公共卫生负担的；
2、 应当从工伤保险基金中支付的；
3、 应当由第三人负担的；
4、 因故意犯罪、酗酒、吸毒、白杀、白残、斗殴等造成的；
5、 在境外就医的；
6、 超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务 设施目录范围的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定 第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支
付后，有权向第三人追偿。
（二）完善住院补偿规定
1、起付线和补偿比。
级别
医院范围
起付线
（元）
补偿比例
（%）
乡级
乡镇卫生院
100
90
县级
二级以下医院（含二 级）
400
80
市级
I类
二级以下医院（含二 级）
700
70
□类
三级医院
1000
70
省级
I类
二级以下医院（含二 级）
1000
65
□类
三级医院
65
省外医院
65
参合人员年度内在同级别定点医疗机构第二次及其以后住院
的，起付线降为相应级别定点医疗机构起付线的 50% ; 14周岁以
下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗
机构补偿起付线基础上降低 50%;参合人员在县级及以上中医医
院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础
上降低100元；参合人员在县精神病院住院治疗的，补偿起付线降
低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人
员，只能享受最局级别的一项优惠政策。
参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点
医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿，属省、市级医疗机构
的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级
医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。
2、 提周住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的
大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到 15万元。
3、 提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过 6万元的
参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起
付线后，按 80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过 10万元
的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除
起付线后，按 90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费
用负担（贫困、特重大疾病患者的补偿标准另行下文通知）。
已实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构新
农合补偿政策执行。
4、 鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医
药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高 10%。中医