用错药根因分析鱼骨图.docx

文档介绍：用错药根因分析鱼骨图
护士因素 环境因素
未认真执行双人核
对、药物查对制度
护士年轻，经验
不足、学历低、
工作忙乱

责任心不强，意
识不够、有侥幸
心理
未按操作规程执行

没有静脉配置中心
治疗室拥挤
核对放法欠妥， 机械化
护士间配合不足
沟通不到位 交接班不到位
护士工作量大，
标识不明显
病 人 擅 自更 换
药 物 易
床位时，治疗单
混淆
班次不合理
未及时转换
药物品种多，
监察力度不够 未进行相关制度培训，考核 包 装 相 似 惯性思维
查对制度落实不到位

用
错
药
管理因素 其他因素