文档介绍：人民医院
院内感染办公室工作制度及工作人员职责
医院感染管理制度
一、 建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染 管理小组三级监控组织。
二、 医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科 汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有 紧急问题随时召开。
三、 依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理 制度，并组织实施。
四、 医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废 物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行 院内感染发病率和抗生素使用情况调查。
五、 定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的 消毒隔离技术进行考核。
六、 组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能 的培训考核。
七、 科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染 工作，发现问题及时反馈并积极改进。
八、 认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到 监测与控制相结合。
医院感染知识培训制度
一、 专职人员应获省级以上《医院感染管理专业岗位培训证 书》，每年进行继续教育和学术交流培训。
二、 院感委员会人员每季进行相关知识学****br/>三、 对有关法律、法规、规章、制度感染办定期组织相关人 员学****br/>四、 积极参加省、市、区疾控中心、卫生行政等部门组织的 有关感染控制知识培训。
五、 每年组织重点科室人员参加院感继续教育和学术交流。
六、 科室感染小组定期学****无菌技术操作规程，医院感染诊 断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知 识。
七、 对新上岗人员、进修生、实****生进行医院感染知识的岗 前培训，时间不少于 3学时。
八、 医院感染管理专职人员每年不少 15学时培训，其他管理 与医务人员每年不少 6学时。
医院感染病例监测报告制度
一、 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室
医院感染监控小组负责人报告，并于 24小时内填表报告医
院感染管理办公室。
二、 科室监控小组负责人应在医院感染管理办公室的指导下， 及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
三、 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关 规定报告和控制。
四、 出现医院感染流行趋势时， 医院感染管理办公室应于 24 小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
五、 经调查证实出现医院感染流行时， 医院应于12小时内报
告当地县级卫生行政部门和 CDC
医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案 ）
一、 制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治 疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病 人。
二、 查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细 流行病学调查。
三、 查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、 物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
四、 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊， 计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率 水平，则证实有流行或暴发。
五、 临床科室必须及时查找原因， 协助调查和执行控制措施。
六、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间 分布进行描述；分析流行或爆发的原因， 推测可能的感染源， 感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施 的效果综合做出判断。
七、 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
八、 医院应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展 流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以 保证。 九、按《医院感染报告制度》执行。
十、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关 规定进行管理。
导管室感染管理制度
一、 导管室（含介入治疗）应符合洁污分开的功能流程，分 污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明显。具有良好的排 水系统，便于清洗和消毒。
二、 室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦
拭消毒，每周对环境进行一次彻底消毒。必须每日用循环风 紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于 1小
时。每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。
三、 严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相 关规定，根据《医疗器械监督管理条例》 第二十七条的规定， 一次性使用导管不得重复使用。
四、 凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界 定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进 行处理，但必须按照以下要求进行管理：
1、 导管必须编号、记录使用情况。
2、 用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、 清洗，蒸馏水高 压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检 测合格，注明灭菌日期以及失效器。
3、 经常检查导管的长度， 表