呼和浩特市工伤保险.doc

文档介绍：呼和浩特市工伤保险
参保缴费职工转外就医审批表
姓名_________社会保障卡号码_______________单位名称________________
伤害部位______________发生工伤时间_____年___月___日
工伤认定时间_____年___月___日
工伤保险定点医疗机构意见：
主要诊断：
主要病情及转院原因：
于_____年___月___日，转往________市__________________医院进一步治疗
主管医师签字：
科室主任签字： ___年___月___日
定点医疗机构医保科印章
用人单位意见：
部门负责人签字： ___年___月___日
单位印章
工伤保险经办机构审批意见：
经办人签字：
科室负责人签字： ___年___月___日
呼和浩特市社会保险资金管理中心印章

注：1、此表一式两份，用人单位一份，工伤保险经办机构留存一份。
2、未经批准而自行转往统筹地区以外治疗发生的费用，工伤保险基金不予支付。