文档介绍：连州北山医院
谭敏
2016年11月1日
HIS系统及护理病历书写
学习内容
当前使用的护士站
病历系统运用
护理病历书写要求
节约护士书写时间
提高基础护理质量
规范护理文书的目的
1
关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败
2
直接反映医护人员的医疗质量、服务水平
3
医疗费用药品报销的凭证
护理文书书写的重要性
举例一
某医院一名患儿因”肾肿瘤“入院，入院后第四天死亡，家属以医院救治观察不到位将医院告上法庭，并对病历当场进行封存，封存后因当班护士患儿护理抢救记录没提交，第2天回来进行提交，医院打印了第2天护士完善记录后的那份病历提交给法院，病历前后不一致，最终医院以攥改病历而败诉。
基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范
护理病历书写基本规范
护理文书书写适应范围
患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。
外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做好记录。
进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。
患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。
医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。
入院告知书
适用范围：所有住院患者
内容：
介绍病区环境、主管医生护士、住院注意事项、安全管理措施、床位费用、医保报销、侵入性护理措施相关事项告知等。
注意事项：
让病人签字前要记病人知道所有的内容
风险陪护单
适用范围：
需要帮助的患者，存在有安全隐患的病人
精神疾患者
间歇性精神病患者
有悲观厌世的患者
未成年病人
老弱病残等