文档介绍：IAdULAMcE
2020年3月27日
fengshan
Nursing rcunds are impartant measures to check the quality of care, implement rules and regulations, improve the qualiy of care and
the level of care ackers
目录
@@@@
基本信息病情摘要及诊断护理问题护理措施
辅助检查
VV
第一部分
H
基本信息
基本信息
性别:男
生院日期:2020-0310
主诉:发热伴咳嗽、咳痰10天
现病史:患者于入院10天前无明显诱因出现
发热,,伴有咳嗽、黄色粘痰
伴有阵发性震颤
既往史:患者发现帕金森病史7年余,一直于
当地门诊服药治疗(具体不详),今年开始卧
入院诊断:1、肺部感染
2、帕金森氏症
护理评估
1、生理功能评估
神经系统
神志欠清,双侧瞳孔等大等圆,3mm,对光反射存在
吸系统
轻度气促,呼吸:2次min,听诊呼吸音粗,可闻及痰鸣音
循环系统
104次min,律齐,未闻及病理性杂
消化系统
肠鸣音正常,35次分
感觉功能双上肢静止性震颤、远端畸形,四肢肌张力亢进,双下肢无浮肿
进食吞咽功能
既往有饮水、进食呛咳情况
营养状况营养差,胃纳差
排泄
址功能
大小便失禁,长期使用***纸尿裤
皮肤情况
Braden评分:8分,极度危险
自理能力
ADL评分:0分,重度依赖
动能力
卧床休息,跌倒评分:50分,中度危险
护理评估
2、精神心理社会评估
认知状态
认知定位不准确,完全依赖家人
语功能
呼之不应答、对答不切题
睡眠状态
可入睡,不依赖药物
人际关系
完全依赖家人照顾
家庭支持系统家属积极治疗
经济情况
农村医保,家庭经济状况差
第二部分
辅助检查
辅助检查
312心电图常规检查:窦性心律STT改变
312头颠MRA:1、头颅MRA成像未见明显异常。2、右侧基底
节腔隙性脑梗塞。3、轻度脑白质疏松
3-16特殊脑电图:轻度不正常脑电图
317胸部SCT平扫:双肺感染,双下肺膨胀不全,局部实变。
双腔大量积液
项目血常规c反应 DDIBNP痰培养「真菌13胃液潜血
日期
蛋白
粒细胞百分比
3-11
WBC(745×10*9
棒状杆菌4+
3-12
粒细胞百分比
热带假丝酵母
3-13
鲍曼不动杆菌
3-14
酵母菌
WBC(659×10
3-16
(%)
WBC(404×10*9
粒细胞百分比
第三部分
断