文档介绍：《医疗缺陷判定标准》
一、病历书写缺陷
（一） 重度缺陷
1•病案丢失或缺张少页，改写己出院病人的病历。
2 •病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、 治疗、抢救。
3•未经询问病史查体、主观臆断编造。
4 •住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。
5•对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。
6 •未按规定及时完成病历。
。
8•核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。
（二） 中度缺陷
9•对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入 者。
10•病例书写字迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏阳性体征，延 误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
门•未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗， 但未造成病人明显伤害者。
12•对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。
13•未按载规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶断小结
者。
14 •丢失检查报告单。
15•核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减
— 者。
（三）轻度缺陷
16•病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医
学术语超过1处。
，各级医师未盖章者。
18 •病例各页排列顺序不符合耍求者。
19•各种申请单填写项目不全，不正确者。
•各项检查报告单粘贴不整齐者。
•各项检查不及时。
22•上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指 导作用。
23•核查住院病例，查对辅助检查、 元以下者。
一-、诊断缺陷
（一）重度缺陷
24•主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。
25•非疑难病人7日内诊断不明者。
26 •实施诊断发生严重副损伤者。
27•丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人 痛苦者。
（二） 中度缺陷
28•主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后 果者。
29•主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响 者。
30底技科室重要诊断项目报告错误或检查内容冋报不及时。
•鉴别诊断内容不充分、不完整。
（三） 轻度缺陷
•诊断名词未按规范书写者。
•诊断部位不明确者。
•次要疾病诊断依据不全者。
三、治疗缺陷
（一）重度缺陷
，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误， 造成不良后果者。
36•主耍疾病诊断清楚，未及时确定治疗方案（包括重耍会诊意见） 或治疗方案未能及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。
37•主要疾病诊断清楚，因未及吋确定治疗方案（包括•重要会诊意见） 或治疗方案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。
38•首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。
39•危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。
40•超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造 成不良后果者。
（二） 屮度缺陷
41 .用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加病人 痛苦者