文档介绍：一、患者病情
床号：0502 姓名：徐永芹 性别：女 年龄： 60岁 籍贯：淮安
入院日期： 2012-08-31 09:00 入院医疗诊断：贲门癌
主诉：上腹部隐痛不适伴伴进食哽咽感二月
现病史：患者二月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适感，进食后明显，伴吞咽干硬食物时哽咽感，未作诊治，两月来感症状渐行性加重。病程中无畏寒、发热、咳嗽，无胸闷及呼吸困难，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛、无腹胀、腹泻及肛门停止排气排便，无呕血、黑便。体重无明显减轻。
过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：
既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压”病史，否认药物及其他过敏史，预防接种随社会，无手术外伤史。
个人史：出生本地，无外地久居史，无不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。13岁3-6/25-30 56岁1-0-0-1
家庭遗传史：家族中否认肝炎、结核、性病等传染病史，无血液病病史。
日常生活规律及自理程度：
1. 饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化。发病以来食欲差。
2. 休息与睡眠情况：睡眠一般
3. 排泄情况：大小便正常
4. 日常活动与自理情况：参加正常的日常活动，能够自理
5. 嗜好：吸烟10年，10支/包，无饮酒嗜好
心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学****情况、经济与家庭支持系统等）
患者焦虑，缺乏疾病相关知识，担心预后情况，家庭和睦，能够得到家庭支持。
二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）
T ℃，P 80 次/分，R 18 次/分，Bp 124/80 mmHg，身高 158 cm，体重 53 kg 神志清，发育正常，营养中等。全身皮肤粘膜无黄染，发绀等，全身无水肿、皮疹等，全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，，等大等圆，，对光反射及调节反射均正常。心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠蠕动波，上腹部轻压痛，肝肾区叩击阴性，肠鸣音正常，3~6次/分，无振水音和血管杂音。
三、实验室及其他诊断性检查结果
胃镜（2012-08-31本院）：贲门癌
病理（2012-08-30本院）：鳞状上皮下见腺癌组织
血型：A型 白细胞： 109/L
本次住院经过
患者2012年08月31日因“胃癌”收治入院，完善各项常规检查：抽血，CT，胸片，心电图，大小便常规等，排除手术禁忌后，完善手术准备于09月04日在全麻下行贲门癌根治术，现术后第3天，切口外观干燥无渗血，腹腔引流管一根固定在位，℃，有排气，暂无排便，肠鸣音3-4次/分钟。胃管一根在位畅，引出褐色液体。遵医嘱给予抗炎补液治疗，给予肠外营养支持，鼻肠管一根，固定在位，给予肠内营养能全力500ML。
四、目前的主要治疗方案（如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等）：
术前：
II级护理，流质，给予泮托拉唑80mg保胃，脂维1支佳优1支营养补液， tid 庆大霉素8万u tid口