文档介绍：健康风险评估问卷
我们收集关于疾病风险最新的科学证据并把疾病的危险因素纳入一个简单易用的调查。欢迎您在疾病未发生前评估您的健康风险并了解如何减少这种风险,请花几分钟回答一些关于您的健康、背景、生活方式的问题。健康风险评估不能告诉您是否一定会得病,但它可以帮助您了解您的健康状态并采取行动预防疾病的发生——因为对抗疾病最好的方式是在它发生前中止它!
请根据您的实际情况回答每一道题,完整的回答将有助于我们了解您的遗传概况和表现形式,对您的健康状况作出准确的评估。（如果您已经患有心脏病、癌症、肾脏疾病或其他严重疾病,请务必咨询您的医师。)
一、一般信息(请在□加上√号来表示您的选择) ※
姓名:
样本编号:
民族:
出生日期: □□□□年 □□月 □□日
性别: 男 □ 女 □
E-mail地址:
婚姻状况: 单身 □ 已婚 □
身高(厘米):
体重(千克）:
腰围(厘米):
职业:
二、体检指标 ※
您是否患有高血压?
□是 □否 □不知道 血压值:___＿_____＿_＿（ｍmHg)
您是否有糖尿病或者有血糖过高的问题？
□是 □否 □不知道 空腹血糖值:＿____＿＿_＿__(mｍol/Ｌ）
您知道您的总胆固醇（ＴC）水平吗?(mg/dL)
□ 正常 □ 偏高 □ 偏低 □ 不知道
您知道目前您血液中高密度脂蛋白 （ＨDL－C)水平吗?
□ 正常 □ 偏低 □ 不知道
您知道目前您血液中低密度脂蛋白(ＬＤL-C）的含量？
□ 正常 □ 偏高 □ 不知道
: ﻩ
心电图:ﻩ □异常 □正常 □不清楚 ﻩﻩ说明: ＿＿____＿_＿＿ __＿__________＿
胸部Ｘ线:ﻩ□异常 □正常 □不清楚 ﻩ 说明:_＿__＿_＿_＿___＿__＿＿_ __＿＿_＿_
肝功能检查: □异常 □正常 □不清楚ﻩﻩ说明:_＿＿_＿＿＿＿___＿_ _＿_＿_____＿__
CT检查: □异常 □正常 □不清楚 ﻩﻩ说明:＿＿_________ _____＿___＿___＿
超声波检查: □异常 □正常 □不清楚 ﻩ说明:_＿__＿＿_＿_____ __＿____＿＿___
乙肝表面抗原（HBsAg）: □阴性 □阳性 □不清楚
抗丙肝抗体（抗HCＶ): □阴性 □阳性