文档介绍：大港油田总医院
管理作业文件
文件编码：GYK11/
难免压疮评估制度
发行版本：F
修改码：0
编制部门：护理部
编制人：刘春凤孙培芳
审核人：孟凡普
审定人：娄永忠杨春江
批准人：魏健
2010-12-31 批准
2011-01-01 实施
大港油田总医院 发布
难免压疮评估制度
发行版本：F 修改码：0文件编码：GYK11/ 页 码：1/7
为了加强难免压疮护理管理，确保护理质量满足规定要求，制定本制 度。
本制度规定了难免压疮的评估、申报、审核等内容。
本制度适用于总医院难免压疮管理。
2术语和简略语
本制度采用GB/T 19000 - 2008标准规定的术语。
3职责
，负责组织本制度的制、修订。
、指导、分析、总结工作。
。
4管理内容
、转入本病区的病人或病人病情变化出现皮肤隐患，由责任护士 根据褥疮危险度评分(Norton) (-01 )评估难免压疮的 可能性，根据需要填写难免压疮申报表(-02),由护士 长审核后上交伤口造口专业组会诊。
，审核为非难免压疮者，由病区 护士继续观察皮肤护理情况。
，审核为难免压疮者，给予护理 指导,填写伤口造口专业组记录单(-03 )o
,评估难免压疮的进展情况, 提出指导意见。
，评估难免压疮护理效果及最终发生情况。
、总结。
。
5更改
本制度的更改执行GYK11/《文件和记录管理程序》的规定，如程 序文件更改影响本制度的执行需要更改时，应一起组织更改。
相关文件、实施证据和表单
天津市护理质量控制标准
、表单和管理流程
GYK11JL7」・01褥疮危险度评分（Norton）
GYK -02难免压疮申报表
GYK -03伤口造口专业组记录单 难免压疮评估流程图
大港油田总医院
褥疮危险度评分（Norton）
编码：-01
1、内容
A、身体状况
良好
4
内科状况平稳，外观健康、营养良好
一般
3
总体上内科状态平稳，健康状况一般
差
2
内科状况不平稳，外观不健康
很差
1
内科状况紧急，病态面容
B、精神状态
清醒
4
与外界接触良好
淡漠
3
迟钝
模糊
2
时间概念混淆
昏睡
1
无反应
C、活动度
自由活动
4
不用帮助可以走动
在帮助下行走
3
没有别人帮助则不能行走
轮椅行走
2
只能靠轮椅行走，行动范围受轮椅限制
卧床不起
1
活动空间限制在床上
D、可移动性
完全
4
可独立移动
轻度受限
3
需要些帮助改变位置
非常受限
2
没有帮助就不能改变位置
不能移动
1
一点也不能动
E、失禁
无
4
没有便失禁的导尿患者
偶尔
3
应用Paufs管/foley管，有便失禁
经常小便
2
每天3-6次失禁
二便失禁
1
不能控制大小便，每天7-10次失禁
2、解释
总分:<14低风险 V12中度风险 <10高风险
大港油田总医院
难免压疮申报表
编码：-02 填表日期： 填表人:
病区： 床号：
姓名： 年龄： 诊断：
基本条件：
强迫体位。
□有
□无
危险因素
年龄M70岁。
□有
□无
白蛋白＜ 3g/Lo
□有
□无
极度消瘦。
□有
□无
高度水肿。
□有
□无
大小便失禁。
□有
□无
Norton评分：口〈14低风险 口〈12中度风险 口〈10高风险
如为院外带入压疮，详细描述发生的部位、面积、深度：
家属签字： 与患者的关系：
日期：
说明：
凡具备基本条件和5项危险因素中的一项或几项即可申报难免压疮
（强迫体位：如重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）
大港油田总医