文档介绍：疑难病例病历讨论记录
时间
2017 年 11 月 20
地点
18 楼示教室
主持人
周燕燕
王影
日
患者姓名
刘晓雯
性别
女
年龄
29 岁
住院号
657186
入院诊
异性病
断
本科室
四级护士：韩应兰、李海燕
参加讨论人
三级护士：孙娟娟、王影
员
二级护士：李曼
参加讨论专
整形科医生 : 胡哲源
家
1、如何进行术后移植皮瓣的观察
2、心理护理
3、患者各引流管的护理
讨论的主题
4、术后感染的预防、观察及护理
5、尿漏的预防及护理
【病史汇报】
基本信息：刘晓雯，女， 29 岁，入院日期： 2017-11-21 入院诊断： 1、异性病（女转男）
2、异性病一期术后
患者出生时为女性，其父母未发现异常，于 10 年前发现讨厌穿着女性衣物，讨厌自身
的女性器官及生理周期，对男性无感觉。自青春期发育一直以男性身份生活，曾交过 2 个
女朋友，因不能结婚而分手。患者于 2014 年在上海市精神卫生中心诊断为“异性病”，
以“性别转换欲 10 余年”入院，于 2017-3-17 在全麻下行全子宫双附件切除术 +阴道切除术+双侧乳腺切除术 +尿道口前徙术 +尿道预制术，现门诊以异性病收入院，于 2017-12-24 行腹部皮瓣阴茎再造术 +游离植皮术。术后压疮评分 28 分、跌倒 / 坠床评分 2 分、导管评分 4 分、血栓评分 4 分、生活自理能力评分 25 分 , 给予一级护理、禁食。
既往史：于 2017-3-17 在全麻下行全子宫双附件切除术 +阴道切除术 +双侧乳腺切除术 +尿
道口前徙术 +尿道预制术，术中输红细胞悬液 600ml，血浆 400ml，否认高血压病史，否认糖尿病史；否认高血脂病史；否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤史，否认食物及药物
过敏史。
主要指标：血常规：红细胞： 白蛋白： 40g/L 白细胞： ^9/L （术前
^9/L ）
【治疗方案】
改善微循环：低分子右旋糖酐 250ml 3/ 日，抗感染：磺苄西林钠 8g 2/ 日，左奥硝唑钠注射液 2/ 日；营养支持：抑酸：耐信 40mg；保肝：天兴 1380g
【护理诊断】
1、疼痛 -- 与手术伤口有关
2、有感染的危险
3、舒适的改变
4、自理能力下降 -- 与长期卧床、再造阴茎制动有关
5、营养失调 -- 与禁食、代谢性消耗、营养摄入不足等有关
6、自我形象的紊乱
7、潜在并发症—出血
8、潜在并发症—有皮瓣坏死的危险
10、焦虑 -- 与手术是否成功有关
【护理措施】
1、协助病人有效的适当翻身 1/2H。
2、保持伤口清洁，保持引流管通畅，严密观察引流液的色、质、量。
3、注意观察患者主诉，必要时遵医嘱使用止痛药物，同时做