治安调解协议书.doc

文档介绍：(此处印制公安机关名称）
治安调解协议书
X公（ ）调解字〔 〕 号
主持人姓名 工作单位
调解地点
当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）　　　　　
　　　　　　 　　　
　　　　　　 　　　
　　　　　
其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）　　　　　
　　　　　　 　　　
主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）： 　 　　　 　 　　　　　　　



　　
　　
　　　　　　　　
经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）：