湖北省申请教师资格体检表.docx

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附件 2：湖 北省 教师资格申请人员体检表
姓名
年
性别
婚否
民族
龄
籍贯
工 作
湖北师范大学
联系
单 位
电话
1. 肝炎 2.
结核
3.
皮肤病 4.
性传播性疾病
5. 精神病 6.
其他
往 病 史
本 人 如 实 填 写
受检者确认签字：
裸
眼
右
矫
正
右
矫
正
右
视
力
左
视
力
左
度
数
左
五
辩 色 力
听
力
左 耳
米
右 耳
米
官
鼻
嗅
鼻及鼻窦
觉
面
部
咽
喉
科
口腔唇腭
牙齿
是否口吃
发音是否嘶
哑
身
高
公分
体
重
公斤
外
淋
巴
脊
柱
四
肢
关
节
科
皮
肤
颈
部
其
它
营养状况
血
压
内 心脏及血管
呼吸系统
科 腹部器官
神经及精神
其它
化
验
丙氨酸氨基转
检
其 它
移酶（ ALT）
查

一寸照片
骑缝章
签名
签名
医师意见 :
签名
医师意见 :
签名
医师意见 :
签名
医师意见 :