文档介绍：义乌市高血压、糖尿病
社区规化管理项目实施案
为进一步规我市高血压、糖尿病等慢性非传染病社区规化管理，根据《省基本公共卫生服务规2013年版》、《省高血压社区综合防治工作规（试行）》、《省糖尿病社区综合防治工作规（试行）》及《高血压及相关疾病社区规化管理项目实施案》等文件精神，结合我市实际，特制订本案。
一、工作目标
（一）总体目标。通过项目实施，建立和完善以基层社区卫生服务机构为平台，以提高慢病防治人员业务水平为核心，以高血压糖尿病发现率、规管理率和控制率为目标的慢病社区规化管理模式，提高我市慢性病社区综合防治工作整体水平。
（二）具体目标。至2014年末，全市13家镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）中至少2家达到高血压、糖尿病综合管理（第3级）标准，至少6家达到标准管理级（第2级）标准，其余达到基本管理级（第1级）标准，有关等级评定业务指标详见附表2。
二、实施围
全市13家镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）
三、工作容
（一）工作机制常态化
建立和完善慢病防治工作新机制，形成疾控中心、综合性医院、城乡社区卫生服务机构和各专病防办分工负责、分级管理、密切配合的慢病社区综合防控格局。
1. 卫生局负责项目的组织管理、综合协调与落实，建立项目工作领导小组、技术指导或专家组（详见附件1），落实项目经费，组织开展督导检查和绩效考核。
2. 市疾控中心会同慢病综合防办、高血压防办、糖尿病防办等负责全市高血压、糖尿病社区规化管理技术指导，制定项目实施案并组织实施；开展项目培训；组织开展健康教育和健康促进；及时收集、整理、分析全市高血压、糖尿病防治工作实施情况，掌握社区高血压、糖尿病危险因素分布状况及趋势，研究防治策略，为制定相关政策提供依据；负责全市社区高血压、糖尿病防治工作的实施并进行质量控制、督导、考核和评估。
3. 各镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）成立高血压及其相关疾病社区规化管理领导小组和技术小组，将项目工作列入社区责任医生的绩效考核容，建立健全各项工作制度、激励机制和评估督导机制；制订项目实施计划或案，建立健全社区慢性病综合防治队伍建设，承担辖区高血压等综合防治工作统计和质控、评估工作；建立高血压、糖尿病俱乐部或自我管理小组，开展社区（村）全人群健康教育，传授控制高血压等慢性病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压、糖尿病防治知识，形成健康的行为****惯；按服务规要求，实施全人群健康管理，负责社区高血压、糖尿病患者的筛查、发现、登记及规化社区随访管理、分类干预、转诊等。
4. 综合性医院（含民营医院）利用首诊测血压、门诊诊疗、健康体检等途径，及时发现并报告高血压、糖尿病患者，为检出患者制定个体化的治疗案；接受基层转诊的急症或疑难重症患者，实施诊疗和救治；协助疾控部门做好慢性病防治业务技术指导和培训；与各镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）建立双向转诊、对口支援、技术质控等工作机制；及时将确诊的高血压、糖尿病等慢病患者信息下转至各镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）。
（二）防治队伍专业化
建立高血压、糖尿病等相关疾病社区规化管理团队，落实对防治人员的全员培训，建设一支专业化防治队伍。
1. 各专病防办挂靠单位（中心医院、中医院等）要设立专病诊疗中心，确定骨干人员，制定工作计划，组建技术支撑团队，为